STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZINAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN LAMPUNG UTARA
(Keputusan Kepala Dinas PMDSP Kab.LU No. 01 TAHUN 2017 Tanggal 03 Januari 2017).

I. PENDAHULUAN

Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan prima dari aparatur pemerintah merupakan

keharusan yang tidak dapat ditunda pelaksanaannya. Hal ini merupakan manifestasi
dari aparatur pemerintahan selaku abdi negara dan abdi masyarakat. Kaitannya
dengan arus globalisasi dan persaingan pasar bebas serta tuntutan dunia bisnis yang
semakin terbuka menginginkan berbagai kemudahan dalam melakukan investasi usaha
khususnya dalam hal pengurusan perizinan maupun non perizinan yang dapat
dilakukan dalam satu tempat (one stop service).

Sejalan dengan itu, maka Pemerintah Kabupaten Lampung Utara telah menerbitkan
Peraturan Daerah Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Utara. Salah satu lembaga teknis yang
dibentuk adalah Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu yang
mempunyai tugas pokok penyusunan dan pelaksanaan kebijakan daerah di bidang
penanaman modal dan pelayanan perizinan.

Dengan dibentuknya Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
tersebut diharapkan dapat meningkatkan kinerja dan citra aparatur pemerintah di
bidang pelayanan publik melalui penyederhanaan birokrasi. Disamping itu tujuan
pembentukan lembaga teknis ini agar sistem dan prosedur pelayanan penerbitan
perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dapat
berjalan dengan baik dan terkoordinir. Untuk itu diperlukan suatu mekanisme,
persyaratan, jangka waktu dan biaya retribusi perizinan pada Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung Utara yang akan menjadi
acuan bagi semua pihak dalam pemberian pelayanan perizinan kepada masyarakat.

II. JENIS-JENIS PERIZINAN

Cakupan pokok pelayanan perizinan yang diberikan oleh Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu meliputi:
1. Izin Dasar meliputi:
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
2. Izin Usaha yang harus dimiliki untuk melakukan suatu kegiatan usaha meliputi:
Tanda Daftar Perusahaan (TDP), Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda
Daftar Industri (TDI), Izin Usaha Industri (IUI), Tanda Daftar Gudang (TDG), Izin
Reklame dan izin-izin lainnya.
3. Non Perizinan yang belum dilayani secara efektif oleh Satuan Kerja Perangkat
Daerah (SKPD) atau Kecamatan.
4. Perizinan yang terkait dengan pengembangan bidang penanaman modal seperti Izin
Prinsip Penanaman Modal, Izin Usaha Penanaman Modal dan Izin dibidang
Penanaman Modal lainnya yang menjadi kewenagan Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung Utara.
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung
Utara mempunyai Kewenangan di Bidang Penanaman Modal dan Perizinan sebanyak
36 (Tiga Puluh Enam) jenis perizinan yang diberikan kepada masyarakat yang terdiri
dari:

1. Izin Prinsip Penanaman Modal;

2. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal;
3. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal;
4. Izin Usaha Penanaman Modal;
5. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (merger);
6. Izin Usaha Perluasan/Perubahan;
7. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
8. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
9. Izin Usaha Toko Modern (IUTM);
10. Izin Usaha Industri (IUI);
11. Izin Titik Reklame;
12. Izin Pemasangan Reklame ;
13. Izin Trayek;
14. Izin Usaha Angkutan;
15. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK);
16. Izin Apotek;
17. Izin Toko Obat;
18. Izin Toko Alat Kesehatan;
19. Izin Klinik Kecantikan dan Perawatan Kulit;
20. Tanda Daftar Pengobatan Tradisional;
21. Izin Optikal;
22. Izin Laboratorium Klinik;
23. Izin Sarana Pelayanan Radiologi;
24. Izin Sarana Pelayanan Fisioterapi;
25. Izin Mendirikan Klinik
26. Izin Operasional Klinik Pratama;
27. Izin Operasional Klinik Utama;
28. Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Inap;
29. Izin Operasional Klinik Utama Rawat Inap;
30. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
31. Tanda Daftar Industri (TDI);
32. Tanda Daftar Gudang (TDG);
33. Izin Mendirikan Rumah Sakit Type C dan Type D;
34. Izin Operasional Rumah Sakit Type C dan Type D;
35. Izin Puskesmas Non Rawat Inap;
36. Izin Puskesmas Rawat Inap.

III. MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN PADA DINAS

PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Mekanisme dan Prosedur pelayanan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu meliputi:

1. Pemohon datang langsung ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu atau pemohon dapat memberi kuasa kepada seseorang dengan surat
kuasa di atas materai Rp. 6.000,-.
2. Pemohon/penerima kuasa datang menemui petugas informasi/pendaftaran untuk
meminta penjelasan atau saat menyerahkan berkas permohonan.
3. Petugas Informasi atau petugas pendaftaran harus dapat memberikan semua
informasi yang dibutuhkan pemohon berkaitan dengan pengurusan perizinan
usaha.
4. Petugas informasi memberikan formulir untuk diisi oleh pemohon dengan
menjelaskan secara rinci tentang tata cara pengisian formulir permohonan dan
persyaratan yang harus dilampirkan.
5. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan melengkapi persyaratan,
kemudian menyerahkan berkas permohonannya kepada petugas pendaftaran.
6. Petugas pendaftaran memeriksa kelengkapan berkas:
a. Bila lengkap: berkas permohonan di daftar dalam register pendaftaran dan
pemohon diberikan bukti penerimaan berkas selanjutnya berkas diverifikasi oleh
petugas sesuai dengan permohonan izin yang diajukan. Untuk permohonan
yang berkaitan dengan izin usaha dan Izin Mendirikan Bangunan yang sifatnya
komersil diteruskan ke Bidang Perizinan Ekonomi dan Pembangunan.
Sedangkan untuk permohonan Izin Mendirikan Bangunan rumah tinggal,
bangunan yang bersifat sosial dan perizinan lingkup sarana kesehatan
diteruskan ke Bidang Perizinan Perumahan Rakyat dan Kesejahteraan Rakyat.
b. Bila tidak lengkap: berkas dikembalikan ke pemohon untuk dilengkapi.
7. Kepala Seksi pada masing-masing bidang memverifikasi kelengkapan persyaratan
atas masing-masing izin yang dimohon sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
Kepala Seksi. Bila persyaratan telah lengkap dan benar, Kepala Seksi
menyampaikan berkas permohonan kepada Kepala Bidang Perizinan Ekonomi dan
Pembangunan/Perizinan Perumahan Rakyat dan Kesejahteraan Rakyat (sesuai
dengan kewenangan) untuk dilakukan verifikasi lanjutan terhadap berkas
permohonan.
8. Kepala Bidang Perizinan Ekonomi dan Pembangunan/Perizinan Perumahan Rakyat
dan Kesejahteraan Rakyat melakukan penelitian kembali terhadap kelengkapan
berkas permohonan dari Kepala Seksi yang menangani permohonan dengan
keputusan:
a. Jika berkas permohonan telah lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, maka berkas diteruskan kepada Kepala Dinas untuk mendapatkan
saran tindakan;
b. Jika berkas masih ada yang perlu dilengkapi, maka berkas dikembalikan kembali
kepada Kepala Seksi untuk dapat dilengkapi;
c. Untuk permohonan perizinan yang sudah mendapat saran tindakan untuk
diproses dari Kepala Dinas, sebelum diproses Kepala Seksi yang berwenang
meminta kepada pemohon untuk terlebih dahulu menyelesaikan kewajiban
membayar retribusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
Setelah ada bukti bayar untuk perizinan yang mempunyai kewajiban retribusi,
Kepala Seksi memerintahkan operator untuk mencetak perizinan yang
dimohonkan. Sedangkan untuk berkas yang mendapat saran tindakan perlu
pembahasan, maka berkas diteruskan kepada Tim Teknis dibawah Koordinasi
Bidang Pengawasan, Pengendalian, Data, Regulasi dan Pelaporan untuk
ditelaah dan dikaji oleh Tim Teknis Perizinan Kabupaten Lampung Utara.
Pembayaran retribusi dan pencetakan izin dilakukan setelah ada advis dan atau
rekomendasi dari Tim Teknis Perizinan Kabupaten Lampung Utara atau
rekomendasi dari Dinas teknis terlebih dahulu yang dikoordinaSurat Izin Kerja
(SIK)an oleh Kepala Bidang Pengawasan, Pengendalian, Data, Regulasi dan
Pelaporan;
d. Untuk perizinan investasi usaha diatas 500 juta rupiah, sebelum mengurus
perizinan dasar terlebih dahulu memperoses Izin Prinsip Penanaman Modal
 untuk dicatatkan melalui Sistem Pelayanan Informasi dan Perizinan Informasi
Secara Elektronik (SPIPISE).
9. Setelah dilakukan pencetakan izin, hasil cetakan dilampirkan kedalam berkas
permohonan dan disampaikan kepada Kepala Seksi untuk diteliti kembali
kesesuaian hasil cetakan. Setelah hasil cetakan sesuai, maka Kepala Seksi
membubuhkan paraf sebagai tanda hasil cetakan telah sesuai dan berkas
diteruskan kepada Kepala Bidang Perizinan dan diteruskan kepada Sekretaris
untuk dimintakan paraf persetujuan. Kemudian berkas permohonan perizinan
diteruskan kepada Kepala Dinas untuk ditandatangani.
10. Setelah berkas ditandatangani Kepala Dinas dan distempel oleh petugas, petugas
yang ditunjuk oleh Kepala Dinas menghubungi pemohon untuk menyerahkan
dokumen asli perizinan kepada pemohon.
11. Setelah izin diterbitkan, lampiran perizinan yang diterbitkan ditembuskan ke
Bidang Pengawasan, Pengendalian, Data, Regulasi dan Pelaporan. Sedangkan
berkas permohonan disimpan oleh masing-masing Bidang perizinan.
12. Untuk perizinan yang batas waktu untuk pendaftaran ulang melebihi 3 (tiga) bulan
dari waktu yang telah ditetapkan, bila akan dihidupkan kembali usahanya terlebih
dahulu dilakukan pengecekan ulang oleh Bidang Pengawasan, Pengendalian, Data,
Regulasi dan Pelaporan ataupun Tim Teknis Perizinan Kabupaten Lampung Utara.
ALUR PELAYANAN PERIZINAN

Pemohon

Verifikasi Bagi yang tidak

Berkas mempunyai
dampak
lingkungan yang Penyerahan
Besar Izin
Bagi yang
mempunyai
dampak
lingkungan
yang luas

Pemeriksaan
Lapangan
Proses Izin

Persetujuan Tim
Teknis

Tidak Ya

Dikembalikan kepada
Pemohon
 Dikembalikan
Kepada Pemohon

IV. PROSEDUR PELAYANAN MASING-MASING JENIS PERIZINAN

1. IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

1. Persyaratan:
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur/pemilik/penanggung jawab
yang masih berlaku;
b. Mengisi formulir permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal;
c. Fotocopy Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia (HAM) Republik Indonesia;
d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan;
e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pribadi direktur/pemilik/
penanggung jawab;
f. Keterangan Rencana Kegiatan, berupa:
- Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan
dilengkapi dengan diagram alur (flow chart); dan
- Uraian kegiatan usaha sektor jasa.
g. Fotocopy Izin Prinsip dan atau Perubahannya;
h. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan maksimal 14 (empat belas) hari kerja setelah
berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama perusahaan masih berdiri.

2. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

1. Persyaratan:
a. Mengisi formulir permohonan Izin Perluasan Penanaman Modal;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur/penanggung jawab/pemilik
yang masih berlaku;
c. Fotocopy Izin Usaha dan izin Prinsip Penanaman Modal;
d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan;
e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pribadi direktur/pemilik/
penanggung jawab;
f. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan;
g. Fotocopy Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia (HAM) Republik Indonesia;
h. Keterangan Rencana Kegiatan, berupa:
- Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan
dilengkapi dengan diagram alur (flow chart); dan
- Uraian kegiatan usaha sektor jasa.
i. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 14 (empat belas) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama perusahaan masih berdiri.

3. IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

1. Persyaratan:
 a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur/penanggung jawab/pemilik
yang masih berlaku;
b. Mengisi formulir permohonan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal;
c. Fotocopy Izin Usaha dan izin Prinsip Penanaman Modal;
d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan;
e. Fotocopy Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pribadi
direktur/pemilik/penanggung jawab;
f. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan;
g. Fotocopy Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia (HAM) Republik Indonesia;
h. Untuk perubahan dibidang usaha, jenis/kapasitas produksi dilengkapi
dengan:
- Keterangan Rencana Kegiatan, berupa uraian proses produksi yang
mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alur
(flow chart); dan
- Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait.
i. Untuk perubahan penyertaan dalam modal perseroan dilengkapi dengan:
- Kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak pendirian
perusahaan sampai dengan permohonan terakhir;
- Khusus untuk Perusahaan Terbuka, permohonan dilengkapi dengan
persyaratan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan di pasar
modal;
j. Untuk perubahan jangka waktu penyelesaian proyek dilengkapi dengan
alasan perubahan;
k. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal periode terakhir.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 7 (tujuh) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama perusahaan masih berdiri.

4. IZIN USAHA PENANAMAN MODAL

1. Persyaratan:
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur/penanggung jawab/
pemilik yang masih berlaku;
b. Mengisi formulir permohonan Izin Usaha;
c. Melampirkan Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek (LHP) yang kegiatan
usahanya memerlukan fasilitas bea masuk atas import barang dan bahan;
d. Fotocopy akta pendirian dan perubahannya;
e. Fotocopy Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manuasia (HAM) Republik Indonesia;
f. Fotocopy Izin Prinsip/Izin Prinsip perluasan Perluasan yang dimiliki;
g. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan;
h. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pribadi Direktur/Pemilik/
Penanggung Jawab;
i. Bukti Penguasaan/Penggunaan Tanah atas nama:
- Fotocopy Sertifikat Hak Atas Tanah atau Akta Jual Beli Tanah oleh PPAT
atau;
- Fotocopy Perjanjian sewa-menyewa tanah.
j. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan:
- Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); dan
 - Fotocopy Akta Jual Beli/Perjanjian Sewa-menyewa Gedung/Bangunan.
k. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir;
l. Fotocopy Pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 14 (empat belas) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama perusahaan masih berdiri.

5. IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL

(MERGER)
1. Persyaratan:
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur/penanggung jawab/pemilik
yang masih berlaku;
b. Mengisi formulir permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan;
c. Melampirkan Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek (LHP) yang kegiatan
usahanya memerlukan fasilitas bea masuk atas import barang dan bahan;
d. Fotocopy akta pendirian dan perubahannya;
e. Fotocopy Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manuasia (HAM) Republik Indonesia;
f. Fotocopy Izin Prinsip/Izin Prinsip perluasan/Surat Persetujuan Penanaman
Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
g. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan;
h. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pribadi direktur/pemilik/
penanggung jawab;
i. Bukti Penguasaan/Penggunaan Tanah atas nama:
- Fotocopy Sertifikat Hak Atas Tanah atau Akta Jual Beli Tanah oleh PPAT;
atau
- Fotocopy Perjanjian sewa-menyewa tanah.
j. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan:
- Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
- Fotocopy Akta Jual Beli/Perjanjian Sewa-menyewa Gedung/Bangunan;
k. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir;
l. Fotocopy Pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau
Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL).
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 7 ( tujuh) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama perusahaan masih berdiri.

6. IZIN USAHA PERLUASAN/PERUBAHAN

1. Persyaratan:
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur/penanggung jawab/
pemilik yang masih berlaku;
b. Mengisi formulir permohonan Izin Usaha Perluasan/Perubahannya;
c. Melampirkan Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek (LHP) yang kegiatan
 usahanya memerlukan fasilitas bea masuk atas import barang dan bahan;
d. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan;
e. Fotocopy akta pendirian dan perubahannya;
f. Fotocopy Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia (HAM) Republik Indonesia;
g. Fotocopy Izin Prinsip/Izin Prinsip perluasan/Surat Persetujuan Penanaman
Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
h. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan;
i. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pribadi Direktur/Pemilik/
Penanggung Jawab;
j. Bukti Penguasaan/Penggunaan Tanah atas nama:
- Fotocopy Sertifikat Hak Atas Tanah atau Akta Jual Beli Tanah oleh Pejabat
Pembuat Akta Tanah (PPAT); atau
- Fotocopy Perjanjian sewa-menyewa tanah.
k. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan:
- Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
- Fotocopy Akta Jual Beli/Perjanjian Sewa-menyewa Gedung/Bangunan.
l. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir;
m. Fotocopy Pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau
Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL).
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 7 (tujuh) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama perusahaan masih berdiri.

7. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

1. Persyaratan:
1.1. Untuk Rumah Tinggal/Non Komersil:
a. Surat Permohonan diketahui oleh RT/Lurah/Kades;
b. Persetujuan pemilik batas tanah;
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
d. Fotocopy status kepemilikan tanah;
e. Denah lokasi bangunan/gambar bangunan/foto bangunan.

.2. Untuk Sarana Ibadah:

a. Surat Permohonan diketahui oleh RT/Lurah/Kades;
b. Persetujuan pemilik batas tanah;
c. Fotocopy status kepemilikan tanah;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
e. Daftar Nama dan KTP Penggunaan rumah ibadah paling sedikir 90
orang yang disyahkan oleh pejabat setempat;
f. Dukungan masyarakat setempat paling sedikit 60 orang yang
disyahkan oleh Lurah/Kepala Desa;
g. Rekomendasi tertulis dari Kantor Departemen Agama;
h. Rekomendasi Forum Komunikasi Antar Umat Beragama (FKUB)
Kabupaten/Kota.
1.3. Untuk Sarang Burung Walet:
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Surat Keterangan Lokasi (SKL);
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
d. Pernyataan sanggup mematuhi peraturan yang berlaku dan sanggup
menyelesaikan masalah diatas materai Rp. 6.000,- diketahui oleh
Kades/Lurah dan Camat setempat;
e. Persetujuan tetangga/lingkungan yang diketahui Lurah/Kades;
f. Rekomendasi Camat setempat;
g. Advis teknis/Rekomendasi teknis Dinas Teknis terkait;
h. Fotocopy surat status kepemilikan tanah;
i. Copy Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UPL)-Upaya Kelola
Lingkungan (UKL) dan Izin Lingkungan dari Bupati;
j. Fotocopy tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
k. Gambar teknis bangunan/denah lokasi bangunan.

.4. Untuk menara/Tower:

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Surat keterangan Lokasi (SKL);
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
d. Persetujuan warga/masyarakat lingkungan terdekat dengan radius
minimal sama dengan ketinggian rencana bangunan menara yang
diketahui oleh Lurah/Kades;
e. Fotocopy surat status kepemilikan tanah;
f. Fotocopy tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
g. Rekomendasi Camat setempat;
h. Rekomendasi Dinas Teknis terkait;
i. Berita Acara Survey Tim Teknis Kabupaten;
j. Gambar teknis bangunan/denah lokasi bangunan.

.5. Untuk Perumahan, Perkantoran, Gudang, Toko, Ruko dan Perbankan:

a. Surat Permohonan diketahui oleh Lurah/Kades;
b. Rekomendasi Camat setempat;
c. Fotocopy Surat Keterangan Lokasi (SKL) untuk bangunan perumahan,
Perkantoran, Gudang dan Perbankan;
d. Persetujuan warga/masyarakat lingkungan terdekat dengan rencana
bangunan;
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
f. Fotocopy Izin Lingkungan dari Bupati untuk bangunan perumahan dan
gudang.
g. Rekomendasi Camat setempat;
h. Rekomendasi Dinas Teknis terkait;
i. Fotocopy status kepemilikan tanah;
j. Fotocopy tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
k. Denah lokasi bangunan/gambar teknis bangunan.

.6. Untuk Bangunan Pabrik (Usaha Industri Menengah dan Besar):

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Surat Keterangan Lokasi (SKL);
 c. Fotocopy dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UPL)-Upaya Kelola
Lingkungan (UKL) dan Izin Lingkungan dari Bupati.

d. Persetujuan warga/izin masyarakat lingkungan terdekat dengan

rencana bangunan yang diketahui Lurah/Kades;
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
f. Fotocopy status kepemilikan tanah;
g. Fotocopy tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
h. Denah lokasi bangunan/gambar teknis bangunan;
i. Rekomendasi Camat setempat;
j. Advis teknis/Rekomendasi teknis Dinas Teknis terkait.
2. Biaya:
Standar biaya untuk penetapan besarnya Retribusi Izin Mendirikan Bangunan
didasarkan pada Peraturan Daerah yang berlaku.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan maksimal 7 (tujuh) hari kerja setelah berkas
lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama bangunan berdiri kecuali ada perubahan bentuk/ukuran
bangunan.

8. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

1. Persyaratan:
1.1. PERSYARATAN PERMOHONAN BARU
a) Perusahaan yang berbadan hukum perseroan terbatas (PT):
a. Surat Permohonan dan dibubuhi cap perusahaan;
b. Fotocopy akte notaris pendirian/perubahan perusahaan;
c. Fotocopy surat pengesahan badan hukum Perseroan Terbatas dari
Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia (HAM);
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung
jawab/direktur utama perusahaan yang masih berlaku;
e. Pas Photo berwarna penanggung jawab atau direktur utama
perusahaan berukuran 4x6 cm (3 lembar);
f. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus usaha kecil ke atas.

b) Perusahaan yang berbadan hukum koperasi:

a. Surat Permohonan dan dibubuhi cap perusahaan;
b. Fotocopy akte pendirian koperasi yang telah mendapatkan
pengesahan dari instansi berwenang;
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung
jawab/direktur utama perusahaan yang masih berlaku;
d. Pas Photo berwarna penanggung jawab/direktur utama
perusahaan berukuran 4x6 cm (3 lembar);
e. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus usaha kecil ke atas

c) Perusahaan yang berbentuk CV dan Firma:

a. Surat Permohonan dan dibubuhi cap perusahaan;
b. Fotocopy akte pendirian/perubahan perusahaan yang telah di
daftar kepada Pengadilan Negeri;
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik atau pengurus
atau penanggung jawab perusahaan yang masih berlaku;
d. Pas Photo berwarna penanggung jawab/direktur utama
perusahaan berukuran 4x6 cm (3 lembar);
 e. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus usaha kecil ke atas
(Modal lebih dari Rp. 50.000.000,-).

d) Perusahaan berbentuk perorangan:

a. Surat Permohonan dan dibubuhi cap perusahaan.
b. Pas Photo penanggung jawab/direktur utama perusahaan
berukuran 4x6 cm (3 lembar);
c. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus usaha kecil ke atas
(Modal lebih dari Rp. 50.000.000,-).

1.2. PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG/PERWAKILAN

PERUSAHAAN:
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kantor Pusat
Perusahaan yang telah dilegalisir oleh Dinas Teknis yang menangani
perdagangan;
c. Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan
Perusahaan;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Penunjukan
sebagai Penanggung Jawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan;
e. Surat Pernyataan dari Pemohon Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP) tentang lokasi usaha Kantor Cabang Perwakilan Perusahaan;
f. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus usaha kecil ke atas (Modal
lebih dari Rp.50.000.000,-).

.3. PERMOHONAN PERUBAHAN:

a. Surat Permohonan;
b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Lama yang asli;
c. Neraca Perusahaan (tahun terahir khusus untuk PT);
d. Data Pendukung Perubahan;
e. Pas Photo berwarna Penanggung Jawab/Direktur Utama Perusahaan
berukuran 4x6 cm (3 lembar).

1.4. PERMOHONAN PERGANTIAN:

a) Penggantian Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang hilang:
a. Surat permohonan;
b. Surat keterangan hilang dari Kepolisian;
c. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang lama (bila
ada);
d. Pas Photo berwarna Penanggung Jawab/Direktur Utama
Perusahaan berukuran 4x6 cm (3 lembar).

b) Penggantian Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang rusak:

a. Surat Permohonan;
b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Lama yang asli;
c. Pas Photo berwarna Penanggung Jawab/Direktur Utama
Perusahaan berukuran 4x6 cm (3 lembar).
2.Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3.Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 3 (tiga) hari kerja setelah berkas lengkap.
Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama usaha berdiri kecuali ada perubahan lokasi usaha, luasan
 bangunan usaha, jenis usaha maupun pemilik usaha.

9. IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab/pimpinan
perusahaan;
d. Persetujuan lingkungan/tetangga sekitar yang disyahkan oleh Lurah/
Kades setempat;
e. Rekomendasi Camat Setempat;
f. Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait;
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 7 (tujuh) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun.

10. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan;
c. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan atau perubahannya bagi yang
berbentuk Perseroan Terbatas (PT);
d. Fotocopy IMB, Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar
Perusahaan (TDP);
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan perusahaan yang masih
berlaku;
f. Fotocopy dokumen Upaya Kesehatan Lingkungan (UKL) atau Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Pengelola
Lingkungan (SPPL) bagi industri bersekala menengah ke bawah;
g. Persetujuan tertulis tidak berkeberatan dari masyarakat sekitar lokasi
(Persetujuan tetangga/lingkungan sekitar yang diketahui oleh
Lurah/Kades dan disetujui oleh Camat).
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 7 (tujuh) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun.

11. IZIN TITIK REKLAME

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan di stempel/dicap;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
c. Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan untuk reklame yang
berdiri di lahan orang lain;
d. Rekomendasi dari Dinas Pemukiman dan Perumahan Rakyat bagi reklame
yang bertiang;
e. Fotocopy tanda Lunas Pembayaran Pajak Reklame.
 2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 3 (tiga) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 1 (satu) tahun.

12. IZIN PEMASANGAN REKLAME

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan dan di stempel/dicap;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
c. Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan untuk reklame yang
berdiri di lahan orang lain;
d. Fotocopy tanda Lunas Pembayaran Pajak Reklame.
2. Biaya:
Dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 3 (tiga) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 1 (satu) tahun.

13. IZIN TRAYEK

1. Persyaratan:
1.1. Izin Baru
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan/Penanggung Jawab
yang masih berlaku;
c. Fotocopy STNK dan Buku Kir Kendaraan;
d. Rekomendasi Dinas Teknis terkait.

1.2. Perpanjangan Izin

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan/Penanggung Jawab
yang masih berlaku, Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK), Buku
Kir Kendaraan;
c. Asli Izin Trayek yang lama;
d. Rekomendasi Dari Dinas Teknis terkait.
2. Biaya
Standar biaya:
a. Mobil penumpang umum kapasitas tempat duduk s/d 8 orang.
= Rp. 250.000,-
b. Mobil Bus kapasitas tempat duduk 9 s/d 15 orang.
= Rp. 330.000,-
c. Mobil Bus kapasitas tempat duduk 16 s/d 25 orang.
= Rp. 460.000,-
d. Mobil Bus kapasitas tempat duduk lebih dari 25 orang.
= Rp. 510.000,-
e. Angkutan Khusus
= Rp. 275.000,-
f. Pemberiaan Izin Insidentil dikenakan tarif retribusi sebesar
= Rp. 30.000,-
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 3 (tiga) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan wajib daftar ulang setiap 1 (satu)
 tahun.

14. IZIN USAHA ANGKUTAN

1. Persyaratan:
1.1. Izin Baru
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan Penanggung Jawab
yang masih berlaku;
c. Fotocopy Kartu Domisili Perusahaan;
d. Pernyataan Sanggup Memiliki 5 Unit Kendaraan;
e. Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Fasilitas
Trayek/Wilayah Operasi Yang Dilayani Usaha Angkutan;
f. Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait.

1.2. Perpanjangan Izin

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan/Penanggung Jawab
yang masih berlaku;
c. Asli Izin Usaha Angkutan yang lama.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 1 (satu) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 1 (satu) tahun.

15. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan dan dicap perusahaan;
b. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh
Lembaga yang Berwenang;
c. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdaganagan (SIUP), Tanda Daftar
Perusahaan (TDP), Akte Pendirian Perusahaan yang masih berlaku;
d. Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar;
e. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang lama bagi perpanjangan
atau perubahan;
f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan perusahaan;
g. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 3 (tiga) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 3 (tiga) tahun.

16. IZIN APOTEK

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Apoteker Pengelola Apotek masing-masing rangkap 2
(dua);
b. Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA);
c. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA);
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
e. Denah lokasi dan denah bangunan;
 f. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat;
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
h. Surat pernyataan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/
sewa/kontrak;
i. Daftar Prasarana, sarana dan peralatan perlengkapan apotek;
j. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja
tetap pada perusahaan farmasi lain dan menjadi Apoteker Pengelola
Apotek di Apotek lain (bermaterai 6.000);
k. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana
Apotek;
l. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat Pelanggaran Peraturan
Perundang-undangan dibidang Obat (bermaterai 6.000,-);
m. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
n. Surat Rekomendasi Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia (IAI);
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja, setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

17. IZIN TOKO OBAT

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan pemilik toko obat masing-masing rangkap 2 (dua);
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
d. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
e. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
f. Surat Pernyataan Kesediaan bekerja Asisten Apoteker (bermaterai
6.000);
g. Fotocopy Ijazah dan Fotocopy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK);
h. Denah Lokasi dan Denah Bangunan.
i. Materai Rp.6.000 ,-.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja, setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama Toko Obat aktif beroperasi dan dapat diperbaharui
apabila terjadi penggantian penanggung jawab (Asisten Apoteker) serta
pindah alamat.

18. IZIN TOKO ALAT KESEHATAN

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pemilik Toko Alat Kesehatan masing-masing rangkap 2
(dua);
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
d. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
e. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
 f. Denah Lokasi dan Denah Bangunan;
g. Materai Rp.6.000,-

2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja, setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama Toko Alat Kesehatan aktif beroperasi dan dapat
diperbaharui apabila terjadi perubahan pemilik serta pindah alamat.

19. IZIN KLINIK KECANTIKAN DAN PERAWATAN KULIT

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pemilik Klinik Kecantikan masing-masing rangkap 2
(dua);
b. Fotocopy Kartu Tada Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
d. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
e. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan Izin Mendirikan Banguanan
(IMB);
f. Denah Lokasi dan Denah Bangunan;
g. Daftar Susunan Ketenagaan;
h. Daftar Peralatan;
i. Surat Pernyataan sebagai pemilik dan penyelenggara (bermaterai Rp.
6.000,-);
j. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan (bermaterai Rp. 6.000,-);
k. Surat Pernyataan sebagai Dokter Penanggung jawab (bermaterai
Rp. 6.000,-);
l. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Administrasi (bermaterai Rp. 6.000,-)
m. Surat Pernyataan bersedia bekerja di Klinik Kecantikan (bermaterai Rp.
6.000,-);
n. Fotocopy Ijazah, SIP (Surat Izin Praktik), Surat Izin Kerja (SIK) Perawat
dan Sertifikat Kursus Kecantikan;
o. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
p. Materai Rp. 6.000,-.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu Penerbitan 5 (lima) hari kerja, setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

20. TANDA DAFTAR PENGOBATAN TRADISIONAL

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pemilik Pengobatan Tradisional (Battra) masing-masing
rangkap 2 (dua);
b. Biodata Pengobatan Tradisional;
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Pasport untuk Tenaga Kerja Asing;
d. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan
sebagai pengobatan tradisional;
e. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
f. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
g. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB);
 h. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi dibidang pengobatan
tradisional yang bersangkutan;
i. Fotocopy Sertifikat/Ijazah pengobatan tradisional (bila ada);
j. Rekomendasi Kejaksaan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota
(Spiritual/Kebatinan);
k. Pas Fhoto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;
l. Denah Lokasi dan Bangunan;
m. Materai Rp.6.000,-.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 2 (dua) tahun dan dapat diperbaharui apabila terjadi
perubahan pemilik serta pindah alamat.

21. IZIN OPTIKAL

1. Persyaratan:
a. Permohonan Pemilik Optikal masing-masing rangkap 2 (dua) masing -
masing rangkap 2 (dua);
b. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
c. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
e. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
f. Fotocopy ijazah dan Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis;
g. Denah Bangunan dan Lokasi;
h. Surat Pernyataan sebagai Pemilik dan Penyelenggara (bermaterai
Rp.6.000,-);
i. Surat Pernyataan sebagai Penanggung Jawab Optikal (bermaterai
Rp.6.000,-);
j. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Pelayanan Medis (bermaterai
Rp.6.000,);
k. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Prosesing Lensa (bermaterai
Rp.6.000,);
l. Daftar tenaga kerja Optikal;
m. Materai Rp.6.000,-.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

22. IZIN LABORATORIUM KLINIK

1. Persyaratan:
a. Permohonan Pimpinan Laboratorium Klinik masing-masing rangkap 2
(dua);
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Daftar Peralatan Laboratorium Klinik;
d. Denah Lokasi;
e. Denah Bangunan;
f. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
 g.Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
h.Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (bermaterai 6.000,-);
i.Surat Pernyataan sebagai Pemilik dan Penyelenggara (bermaterai 6000);
j.Surat Pernyataan sebagai Pimpinan (bermaterai 6.000,-);
k.Surat Pernyataan sebagai tenaga kerja laboratium;
l.Fotocopy Ijazah, Surat Izin Praktek (SIP), Surat Tanda Registrasi (STR)
Dokter Penanggung jawab;
m. Fotocopy Ijazah, Surat Izin Kerja (SIK) Tenaga Laboratorium;
n. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB);
o. Struktur Organisasi/Ketenagaan;
p. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
q. Materai Rp. 6.000,-.
2. Biaya:
tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama beroperasi dan dapat diperbaharui apabila terjadi
perubahan serta pindah alamat.

23. IZIN SARANA PELAYANAN RADIOLOGI

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pemilik Sarana Pelayanan Radiologi masing-masing
rangkap 2 (dua);
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
d. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
e. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB);
f. Denah Lokasi dan Denah Bangunan;
g. Daftar Peralatan;
h. Fotocopy ijasah, Surat Izin Praktek (SIP), Surat Tanda Registrasi (STR),
dokter penanggungjawab;
i. Fotocopy ijasah Surat Izin Kerja (SIK) tenaga kerja Radiologi;
j. Surat Pernyataan sebagai Pemilik (bermaterai Rp.6.000,-);
k. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan (bermaterai Rp.6.000,-);
l. Surat Pernyataan sebagai tenaga kerja Radiologi;
m. Surat Pernyataan sebagai Dokter Penanggung jawab Radiologi
(bermaterai Rp.6.000,-);
n. Struktur Organisasi / Daftar tenaga kerja Radiologi;
o. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
p. Materai Rp.6.000,-.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama sarana pelayanan radiologi beroperasi dan dapat
diperbaharui apabila terjadi perubahan serta pindah alamat.

24. IZIN SARANA PELAYANAN FISIOTERAPI

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pemilik Sarana Pelayanan Fisioterapi masing-masing
 rangkap 2 (dua);
b.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c.Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
d.Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
e.Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB);
f. Denah Lokasi dan Denah Bangunan;
g. Daftar Peralatan Fisioterapi;
h. Fotocopy surat izin kelayakan alat Fisioterapi dari DEPKES RI;
i. Surat Pernyataan sebagai Pemilik (bermaterai Rp.6.000,-);
j. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan (bermaterai Rp.6.000,-);
k. Surat Pernyataan sebagai Dokter Penanggung jawab (bermaterai Rp.
6.000,-);
l. Surat pernyataan sebagai tenaga Fisioterapi;
m. Fotocopy ijazah, Surat Izin Praktek (SIP), Surat Tanda Registrasi (STR)
dokter penanggung Jawab;
n. Fotocopy ijazah Surat Izin Kerja (SIK) tenaga Fisioterapi;
o. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
p. Materai Rp. 6.000,-.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama sarana pelayanan fisioterapi beroperasi dan dapat
diperbaharui apabila terjadi perubahan serta pindah alamat.

25. IZIN MENDIRIKAN KLINIK

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pimpinan Klinik masing-masing rangkap 2 (dua);
b. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
c. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
d. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Badan Hukum (Klinik rawat inap);
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
f. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
g. Struktur Organisasi;
h. Denah Bangunan dan Lokasi;
i. Fotocopy bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin
penggunaan bangunan (IMB) untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik
pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang
menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
j. Dokumen Upaya Kesehatan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) untuk Klinik rawat inap / Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan (SPPL) untuk Klinik rawat jalan;
k. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan,
tenaga kesehatan, sarana dan prasarana dan peralatan serta pelayanan
yang diberikan;
l. Surat Pernyataan sebagai Pemilik dan Penyelenggara (bermaterai
Rp.6.000,-);
m. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan/Penanggung Jawab (bermaterai
6.000,-);
n. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Full Time (bermaterai 6.000,-);
o. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Medis, Bagian Obat-Obatan dan
Administrasi (bermaterai 6.000,-);
 p. Fotocopy Ijazah, Surat Izin Praktek (SIP), Surat Izin Kerja (SIK) dan Surat
Tanda Registrasi Tenaga Tekhnis Kefarmasian (STRTTK);
q. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
r. Materai Rp. 6.000,-.
2. Biaya:
tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 6 (enam) bulan dan dapat diperpanjang paling lama 6
(enam) bulan untuk mendapatkan Izin Operasional, jika belum memenuhi
syarat wajib mengajukan permohonan izin baru.

26. IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pimpinan Klinik Pratama masing-masing rangkap 2
(dua);
b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
c. Izin Mendirikan Klinik;
d. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Badan Hukum (bila berbadan hukum);
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
f. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
g. Struktur Organisasi;
h. Denah Bangunan/Lokasi;
i. Fotocopy bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin
penggunaan bangunan (IMB) untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik
pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang
menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
j. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL);
k. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan,
tenaga kesehatan, sarana dan prasarana dan peralatan serta pelayanan
yang diberikan;
l. Surat Pernyataan sebagai pemilik dan penyelenggara (bermaterai
Rp.6.000,-);
m. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan/Penanggung jawab (bermaterai
Rp.6.000,-);
n. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Full Time (bermaterai Rp.6.000,-);
o. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Medis, Bagian Obat-Obatan, dan
Administrasi (bermaterai Rp.6.000,-);
p. Fotocopy Ijazah, Surat Izin Praktek (SIP), Surat Izin Kerja (SIK) dan Surat
Tanda Registrasi Tenaga Tekhnis Kefarmasian (STRTTK);
q. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
r. Materai Rp. 6.000,-.
2. Biaya:
tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

27. IZIN OPERASIONAL KLINIK UTAMA

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pimpinan Klinik Pratama masing-masing rangkap 2
(dua);
 b.Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
c.Izin Mendirikan Klinik;
d.Fotocopy Akte Notaris Pendirian Badan Hukum (bila berbadan hukum);
e.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
f.Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
g.Struktur Organisasi;
h.Denah Bangunan/Lokasi;
i.Fotocopy bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin
penggunaan bangunan (IMB) untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik
pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang
menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
j. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL);
k. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan,
tenaga kesehatan, sarana dan prasarana dan peralatan serta pelayanan
yang diberikan;
l. Surat Pernyataan sebagai Pemilik dan Penyelenggara (bermaterai
Rp.6.000,-);
m. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan/Penanggung jawab (bermaterai
Rp.6.000,-);
n. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Full Time (bermaterai Rp.6.000,-);
o. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Medis, Bagian Obat-Obatan, dan
Administrasi (bermaterai Rp.6.000,-);
p. Fotocopy Ijazah, Surat Izin Praktek (SIP), Surat Izin Kerja (SIK) dan Surat
Tanda Registrasi Tenaga Tekhnis Kefarmasian (STRTTK);
q. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
r. Materai Rp. 6.000,-.
2. Biaya:
tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

28. IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap masing-masing
rangkap 2 (dua);
b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
c. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Badan Hukum;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
e. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
f. Struktur Organisasi;
g. Denah Bangunan/Lokasi;
h. Fotocopy bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin
penggunaan bangunan (IMB) untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik
pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang
menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
i. Dokumen Upaya Kesehatan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL);
j. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan,
tenaga kesehatan, sarana dan prasarana dan peralatan serta pelayanan
yang diberikan;
k. Surat Pernyataan sebagai Pemilik dan Penyelenggara (bermaterai Rp.
6.000);
 l. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan/Penanggung Jawab (bermaterai
Rp.6.000,-);
m. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Full Time (bermaterai Rp.6.000,-);

n. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Medis, Bagian Obat-Obatan dan

Administrasi (bermaterai Rp.6.000,-);
o. Fotocopy Ijazah, Surat Izin Praktek (SIP), Surat Izin Kerja (SIK) dan Surat
Tanda Registrasi Tenaga Tekhnis Kefarmasian (STRTTK);
p. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
q. Materai Rp. 6.000,-.
2. Biaya:
tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

29. IZIN OPERASIONAL KLINIK UTAMA RAWAT INAP

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pimpinan Klinik Utama Rawat Inap masing-masing
rangkap 2 (dua);
b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
c. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Badan Hukum;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
e. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
f. Struktur Organisasi;
g. Denah Bangunan/Lokasi;
h. Fotocopy bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin
penggunaan bangunan (IMB) untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik
pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang
menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
i. Dokumen Upaya Kesehatan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL);
j. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan,
tenaga kesehatan, sarana dan prasarana dan peralatan serta pelayanan
yang diberikan;
k. Surat Pernyataan sebagai Pemilik dan Penyelenggara (bermaterai
Rp.6.000,-);
l. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan/Penanggung Jawab (bermaterai
Rp.6.000,-);
m. Surat Pernyataan sebagai tenaga full time (bermaterai Rp.6.000,-);
n. Surat Pernyataan sebagai Tenaga Medis, Bagian Obat-Obatan,
Administrasi (bermaterai Rp.6.000,-);
o. Fotocopy Ijazah, Surat Izin Praktek (SIP), Surat Izin Kerja (SIK), dan
Surat Tanda Registrasi Tenaga Tekhnis Kefarmasian (STRTTK);
p. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP);
q. Materai Rp. 6.000,-.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 5 (lima) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.
30. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
1. Persyaratan:
.1. Perusahaan Yang Berbentuk Perseroan Terbatas (PT)
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy akte Notaris pendirian Perseroan;
c. Potocopy akte perubahan pendirian Perseroan (apabila ada);
d. Fotocopy akte pengesahan badan hukum dan persetujuan
perubahan bagi Perseroan Terbatas (PT) yang telah berbadan
hukum sebelum diberlakukannya Undang-Undang Perseroan
Terbatas;
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor pemilik,
pengurus atau penanggung jawab perusahaan;
f. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku;
g. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
h. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus Perseroan Terbatas (PT)
yang mempunyai modal diatas Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah).

1.2. Perusahaan Yang Berbentuk Koperasi

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Akte Pendirian Koperasi;
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor pengurus atau
penanggung jawab;
d. Fotocopy Akte Pengesahan Badan Hukum dari Pejabat yang
berwenang;
e. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku;
f. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
g. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus Perseroan Terbatas (PT)
yang mempunyai modal diatas Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah).

1.3. Perusahaan Yang Berbentuk Comanditaire Venootschap (CV)

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor pengurus atau
penanggung jawab;
c. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan;
d. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku;
e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
f. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus Perseroan Terbatas (PT)
yang mempunyai modal diatas Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah).

.4. Perusahaan Yang Berbentuk Persekutuan Firma (Fa)

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada);
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor pengurus atau
penanggung jawab;
d. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku;
e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
f. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus Perseroan Terbatas (PT)
yang mempunyai modal diatas Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah).

1.5. Perusahaan Yang Berbentuk Perorangan (Po)

a. Surat Permohonan;
 b. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada);
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor pengurus atau
penanggung jawab;
d. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku;
e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (apabila ada);
f. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus Perseroan Terbatas (PT)
yang mempunyai modal diatas Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah).

.6. Perusahaan Lainnya

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku;
c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
d. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus Perseroan Terbatas (PT)
dan usaha yang mempunyai modal diatas Rp. 50.000.000,- (Lima
puluh juta rupiah);
e. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada);
f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor pengurus atau
Penanggung Jawab.

1.7. Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada) atau Surat
Penunjukan atau Surat Keterangan yang dipersamakan sebagai
kantor Cabang/Perwakilan;
c. Fotocopy Akte Pendirian Perseroan yang diketahui oleh Departemen
Kehakiman;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor pengurus atau
Penanggung Jawab;
e. Fotocopy Izin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan
dengan itu yang diterbitkan oleh Instansi yang berwenang atau
Kantor Pusat Perusahaan yang bersangkutan;
f. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
g. Rekomendasi Dinas Teknis terkait khusus Perseroan Terbatas (PT)
yang mempunyai modal diatas Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah).

.8. Perpanjangan Izin

a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor pengurus atau
Penanggung Jawab;
c. Asli Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang lama.

1.9. Perubahan Izin Perseroan Terbatas (PT)

a. Surat Permohonan;
b. Asli dan Fotocopy persetujuan perubahan atau bukti penerimaan
pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi
manusia (HAM);
c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) asli.

5. Perubahan Izin Koperasi Comanditaire Venootschap (CV), Firma (Fa),

Perorangan (Po) dan Perusahaan Lain
a. Surat Permohonan;
b. Asli dan Fotocopy Risalah/Berita Acara/Keterangan sejenis tentang
perubahan terhadap data yang di daftarkan dalam daftar
 perusahaan;
c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) asli.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 3 (tiga) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

31. TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy NPWP Perusahaan;
c. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya bagi yang
berbentuk Perseroan Terbatas (PT);
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan yang masih berlaku;
e. Membuat Surat Pernyataan Pengelola Lingkungan (SPPL) bagi yang
berdampak terhadap lingkungan;
f. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
g. Rekomendasi Dinas Teknis terkait.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 3 (tiga) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

32. IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan;
c. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya bagi yang
berbentuk Perseroan Terbatas (PT);
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan yang masih berlaku;
e. Membuat Surat Pernyataan Pengelola Lingkungan (SPPL) bagi yang
berdampak terhadap lingkungan;
f. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) dan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
g. Rekomendasi Dinas Teknis terkait.
2. Biaya:
tidak dipungut biaya.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan 3 (tiga) hari kerja setelah berkas lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

33. IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT TYPE C DAN TYPE D

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Pimpinan Rumah Sakit masing – masing rangkap 2
(dua);
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan yang masih berlaku;
c. Fotocopy akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan kecuali Instansi Pemeritah atau
 Pemerintah Daerah;
d. Studi Kelayakan (awal kegiatan Perencanaan Rumah Sakit secara Fisik dan
Non Fisik);

e. Master Plan (Strategi Pengembangan aset untuk sekurang–kurangnya

kesehatan secara optimal yang meliputi: identifikasi proyek perencanaan,
demografi, tren masa depan, fasilitas yang ada, modal dan pembiayaan);
f. Detail Engineering Design;
g. Rekomendasi Dinas Kesehatan;
h. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal (IPPM), Izin Gangguan (Ho), Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
i. Surat Keterangan Tata Ruang;
j. Dokumen Upaya Kesehatan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) atau AMDAL (Analisis Dampak Lingkungan);
k. Fotocopy sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan
hukum pemilik rumah sakit.
l. Profil Rumah Sakit yang akan didirikan meliputi struktur organisasi
kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana prasarana dan peralatan serta
pelayanan yang diberikan;
m.Penamaan;
n. Materai Rp.6.000,-.
2. Biaya:
Tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan maksimal 5 (lima) hari kerja setelah berkas
lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang untuk 1 (satu)
tahun.

34. IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT TYPE C DAN TYPE D

1. Persyaratan:
a. Permohonan Pimpinan Rumah Sakit masing – masing rangkap 2 (dua);
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan yang masih berlaku;
c. Izin Mendirikan Bangunan Rumah sakit (Asli), bagi permohonan Izin
Operasional untuk pertama kali;
d. Fotocopy Izin Penetapan Kelas Rumah Sakit;
e. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi
dan struktur organisasi;
f. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang
meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan
prasarana;
g. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan
prasarana pendukung;
h. Dokumen Upaya Kesehatan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) ;
i. Surat pernyataan sebagai Tenaga Medis, Bagian Obat-Obatan dan
Administrasi (bermaterai Rp. 6.000,-);
j. Daftar Sumber Daya Manusia;
k. Daftar peralatan Medis dan Non Medis;
l. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
m. Dokumen administrasi dan manajemen;
n. Rekomendasi Dinas Kesehatan;
o. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal (IPPM), Izin Lingkungan (IL), Izin
 Mendirikan Bangunan (IMB) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
p. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya;
q. Surat Pernyataan sebagai Pemilik dan Penyelenggara (bermaterai Rp.
6.000,-);

r. Surat Pernyataan sebagai Pimpinan/Penanggung Jawab (bermaterai

Rp.6.000,-);
s. Surat Pernyataan tenaga : Medis, Paramedis dan Non Medis (bermaterai
Rp.6.000,-);
t. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan
berkas izin pemanfaatan dari instasi berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu.
u. Fotocopy Surat Izin Pratek (SIP), Surat Izin Kerja (SIK) dan Surat Tanda
Registrasi Tenaga Tekhnis Kefarmasian (STRTTK);
2. Biaya:
tidak dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan maksimal 5 (lima) hari kerja setelah berkas
lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin Operasional Rumah Sakit berlaku selama 5 (Lima) tahun dan dapat
diperbaharui.

35. IZIN PUSKESMAS NON RAWAT INAP

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Puskesmas masing – masing rangkap 2 (dua);
b. fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
c. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
d. Dokumen Pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
e. Surat Keputusan dari Bupati terkait katagori Puskesmas;
f. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan
dikembangkan;
g. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana,
peralatan kesehatan, ketenagaan, dan perorganisasian untuk Puskesmas
yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
h. Materai Rp.6.000,-.
2. Biaya:
Dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya waktu penerbitan:
Standar waktu penerbitan maksimal 5 (lima) hari kerja setelah berkas
lengkap.
4. Masa berlaku izin:
Izin Puskesmas Non Rawat Inap berlaku selama 5 (Lima) tahun dan dapat
diperbaharui.

36. IZIN PUSKESMAS RAWAT INAP

1. Persyaratan:
a. Surat Permohonan Puskesmas masing – masing rangkap 2 (dua);
b. fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
c. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
d. Dokumen Pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
e. Surat Keputusan dari Bupati terkait katagori Puskesmas;
 f. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan
dikembangkan;

g. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana,

peralatan kesehatan, ketenagaan, dan perorganisasian untuk Puskesmas
yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
h. Materai Rp.6.000,-.
2. Biaya:
Dipungut biaya retribusi.
3. Lamanya Waktu Penerbitan:
Standar Waktu Penerbitan maksimal 5 (lima) hari kerja setelah berkas
lengkap.
4. Masa Berlaku Izin:
Izin Puskesmas Rawat Inap berlaku selama 5 (Lima) tahun dan dapat
diperbaharui.

Catatan:
1. Permohonan Perizinan dapat dilakukan secara bersamaan (paralel) dengan waktu
penyelesaian Permohonan Perizinan paralel (permohonan perizinan usaha
mencakup lebih dari satu jenis izin) dilakukan paling lama 14 (empat belas) hari
kerja.

2. Perizinan lingkup kesehatan dilakukan secara terpisah dari pengurusan izin paralel
yang lainnya. Sebelum diterbitkan, perizinan bidang kesehatan dibahas terlebih
dahulu dan dilakukan peninjauan di lapangan oleh Tim Teknis yang ada di Dinas
Kesehatan bersama-sama dengan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP).

Kemudian Tim Teknis memberikan Rekomendasi diterima atau ditolaknya

permohonan perizinan bidang kesehatan yang diajukan.