PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN PUNDUH PEDADA

Sekretariat :
DESA SUKAMAJU
Alamat : Jl. Terusan Punduh Pedada Desa Sukamaju Kec. Punduh Pedada, Pesawaran 35451 Email : sukamaju557@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / VII.07.07 / I / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten
Pesawaran menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : Dusun ........................................ Desa Sukamaju RT. ..... RW. .....
Kecamatan Punduh Pedada, Pesawaran

Nama tersebut di atas adalah warga Desa Sukamaju Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten
Pesawaran, dan mempunyai usaha :
1. Sedot pasir (tambang pasir);
2. Tambang batu; dan
3. Mesin pemecah batu.

Demikian Surat Keterangan Usaha (SKU) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sukamaju
Pada Tanggal : 02 Mei 2015

KEPALA DESA SUKAMAJU

VIRMAN ARDANA S.Pd.I