FORMULIR PESERTA

KEGIATAN PEMBERDAYAAN TENAGA KERJA MANDIRI

SUKU DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN ENERGI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
No Reg

Nama Lengkap :

No. KTP :

No. Kartu Keluarga :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat Tempat Tinggal :

Status Tempat Tinggal : Milik Sendiri (suami/istri) / Milik Orang Tua / Kontrak (sewa)
Email :

Status Pekerjaan : Sudah Bekerja / Belum Bekerja

Status Usaha : Sudah Ada / Belum Ada

Pendidikan Terakhir :

No. Telp/HP/WA (Wajib diisi) : - -

# Pelatihan yang akan diikuti : KUE KERING/BASAH (MAP KUNING)

*Berikan tanda (√) pelatihan yang akan diikuti
SALON (MAP HIJAU)

AC (MAP MERAH)

CRAFT/SUVENIR (MAP ORANGE)

BIR PLETOK (MAP COKELAT)

MENJAHIT (MAP BIRU MUDA)

Pas Photo Jakarta, 2020

4x6 Peserta,

( )
Nama Jelas

PERSYARATAN PELATIHAN Catatan :

SALON, KUE, AC, CRAFT, MENJAHIT DAN BIR PLETOK * Belum pernah mendaftar di sudinaker atau sudin lain
* Berkas Persyaratan di Rangkap 3 (tiga) dan dimasukan
1 Mengisi Form Pendaftaran kedalam map berwarna sesuai kegiatan yang diikuti
* Berkas yang sudah diterima TIDAK BISA di ambil kembali
2 Fotokopi KTP (Khusus Jakarta Utara)*
3 Fotokopi Kartu Keluarga*
4 NPWP Pribadi/Suami*
5 Fotokopi Ijazah Terakhir* Petugas Penerima :
Nama Jelas
6 Pasphoto 4x6 (latar belakang merah)*
7 Persyaratan IUMK/Izin Usaha*