BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dentin pada gigi yang telah dilakukan perawatan saluran akar terdapat
perbedaan substansi dibanding dengan dentin gigi dengan pulpa yang masih vital. Hal
ini dikarenakan dentin pada gigi yang telah dilakukan perawatan saluran akar lebih
rapuh karena kehilangan kandungan air dan cross-linking kolagennya. Beberapa
penelitian juga melaporkan bahwa kehilangan integritas struktur gigi pasca perawatan
endodonti lebih berhubungan sebagai dampak dari preparasi akses dibanding dari
dampak perubahan-perubahan substansi dentin, dan hal itu yang menyebabkan angka
fraktur pada gigi yang telah dilakukan pengisian saluran akar lebih tinggi jika
dibandingkan dengan gigi vital. Preparasi menghasilkan peningkatan defleksi cusp
selama berfungsi, meningkatkan kemungkinan fraktur cusp dan celah mikro pada
margin restorasi sehingga dibutuhkan restorasi yang dapat meningkatkan integritas
struktur gigi yang diharapkan dapat meningkatkan prognosis gigi yang telah dirawat
endodonti dan tahan terhadap tekanan pengunyahan yang besar.14
Restorasi pada gigi yang telah mendapat perawatan endodonti menjadi salah satu
permasalahan yang menarik yang harus dihadapi oleh dokter gigi. Seperti yang telah
kita ketahui bahwa gigi yang telah dikakukan perawatan endodonti lebih rentan fraktur
dibanding gigi vital. Pada beberapa dekade yang lalu sampai pertengahan 1980-an,
pasak metal tuang menjadi pilihan utama sebagai restorasi gigi pasca perawatan
endodonti. Akan tetapi ada beberapa kelemahan dari sistem pasak ini seperti kehilangan
retensi dari pasak atau mahkota, potensial fraktur akar atau pasak, dan beresiko korosi.
Pasak ini memiliki komponen yang berbeda kekakuannya, komponen yang lebih rigid
dapat bertahan dari tekanan tanpa distorsi, namun tekanan tersebut akan disalurkan ke
komponen yang kurang rigid. Perbedaan modulus elastisitas dentin dan material pasak
dapat menjadi sumber tekanan pada gigi dan akan berakibat pada fraktur akar. Pada
awalnya dikatakan bahwa pasak memperkuat gigi pasca perawatan endodonti, tetapi
kemudian banyak penelitian yang melaporkan bahwa pasak dapat menjadi faktor
predisposisi fraktur akar sehingga penggunaan pasak ini hanya dapat bertahan
sementara, ditambah lagi biaya yang harus dikeluarkan pasien cukup tinggi, dan

Universitas Sumatera Utara

keinginan untuk meningkatkan nilai estetika. Inilah faktor awal yang mendorong
dilakukannya penelitian dalam pengembangan material pasak baru dengan modulus
elastisitas yang menyerupai dentin.6,15
Beberapa variasi material dan desain pasak mulai diperkenalkan beberapa tahun
belakangan dengan aspek yang harus dipertimbangkan seperti konsistensi untuk
mempertahankan struktur mahkota dan akar yang tersisa sehingga dapat mengurangi
resiko perforasi dan fraktur akar. Dengan menggunakan bahan restorasi adhesif,
preparasi invasif dapat dilakukan seminimal mungkin sehingga dapat mempertahankan
struktur gigi yang tersisa. Pengembangan sifat fisik dan mekanik Resin Based
Composite (RBC) menyebabkan amalgam mulai ditinggalkan. Selain itu keinginan
pasien akan nilai estetika restorasi yang tinggi dan dapat mempertahankan struktur gigi
memaksa dilakukannya pengembangan untuk menyempurnakan RBC. Pada tahun
1990an fiber-reinforced composite buatan pabrik diperkenalkan dan menawarkan
kelebihan seperti nilai estetika yang baik, berikatan dengan struktur gigi, dan modulus
elastisitas yang mendekati dentin tetapi masih memerlukan preparasi saluran akar.16
Belakangan diperkenalkan sistem Ultra High Moleculer Weight Polyethylene
(UHMWP) fiber reinforced, yaitu salah satu serat penguat komposit terbaik yang
menawarkan ketahanan yang baik dan warna yang estetis sehingga ditawarkan sebagai
alternatif yang dapat meningkatkan durasi dan toleransi terhadap kerusakan. UHMWP
menjadi sangat populer dikarenakan sistem ini berhasil dalam membangun pasak dan
inti dan dapat beradaptasi dengan baik ke dinding saluran akar tanpa membutuhkan
pelebaran saluran akar. Serat ini memiliki modulus elastisitas yang menyerupai dentin
dan dapat membentuk satu kesatuan sistem dentin-pasak yang dapat mendistribusikan
tekanan ke sepanjang akar dengan sangat baik.6,16

2.1 Fiber Reinforced Composite Sebagai Bahan Pasak Saluran Akar

Sifat fisiknya yang baik menyebabkan material FRC telah banyak digunakan
pada berbagai aplikasi industri seperti alat-alat olahraga, kincir angin, industri kapal dan
industri pesawat terbang sejak beberapa dekade. Pada tahun 1960-an dilaporkan adanya
penggunaan serat ini dalam basis gigi tiruan akrilik. Seiring dengan perkembangannya,
pada tahun 1990-an serat ini mulai lebih sering lagi digunakan dalam dunia kedokteran

Universitas Sumatera Utara

gigi. Pertama kali digunakan sebagai bahan penguat basis akrilik gigi tiruan lepasan dan
ditemukan kelebihannya dibanding metode konvensional. Sebelumnya basis akrilik gigi
tiruan lepasan diperkuat oleh bahan metal tetapi tingkat keberhasilannya masih rendah.
Penggabungan dari serat penguat dengan dimethacrylate resins dan particulate filler
composites menjadikan FRC cocok digunakan untuk gigi tiruan sebagian cekat.
Penggunaan dari FRC kemudian berkembang dalam splinting periodontal, perawatan
orthodonti dan implan. Sebagai bahan tambahan, FRC juga disarankan sebagai crack
stopper dan memperkuat restorasi komposit secara luas. Penggunaan material FRC
dalam sistem pasak awalnya dilakukan untuk perawatan incisivus yang fraktur
kemudian mulai meninggalkan metode konvensional.6
Bahan FRC terdiri dari serat penguat yang melekat dalam polimer matriks, dan
ketika mereka digabungkan bersamaan akan memberikan kekuatan dan kekakuan yang
akan membentuk sebuah fase yang berkelanjutan selama proses penguatan. Fase ini
menyalurkan tekanan ke serat dan melindunginya dari kelembaban dalam rongga mulut.
Serat ini harus memiliki flexural modulus yang lebih tinggi dibanding matriks polimer
untuk mendapatkan efek penguatan.6
Kelebihan sifat fisik FRC adalah flexural, kekuatan, fatigue strengh, modulus
elastisitas,dan biokompatibel. Untuk mendapatkan efek penguatan yang baik, ada
beberapa faktor yang penting untuk diperhatikan seperti orientasi serat, kuantitas serat,
impregnasi dari serat dengan matriks polimer, adhesi yang kuat dari serat ke matriks
polimer, dan tipe dan bahan dari serat.6
Serat ini dapat berupa serat yang panjang (continuos) atau serat pendek
(discontinuos). Serat yang digunakan sebagai pasak dalam saluran akar adalah serat
penguat yang panjang (continuos) yang terdiri dari continuous unidirectional fiber (serat
panjang dalam satu arah) dan continuous bidirictional fiber (serat panajng dalam bentuk
anyaman). Serat dalam bentuk anyaman menambah kekerasan pada polimer yang
berperan sebagai crack stopper.6
Kuantitas serat umumnya berupa kesatuan unit serat yang memiliki satuan berat
(Wt%) atau dapat juga dikonversikan ke dalam bentuk satuan volume (Vol%) ketika
kepadatan polymer dan serat diketahui. Volume serat di dalam polimer matriks
mempengaruhi sifat mekanik FRC, dengan kata lain mempengaruhi kekuatan dan
kapasitas beban maka oleh karena itu dianjurkan untuk menyajikan kuantitas serat

Universitas Sumatera Utara

dalam satuan volume. Persentase volume serat secara manual yang disatukan ke dalam
resin adalah umumnya dalam kisaran 5-15%. Dengan kontrol proses produksi, saat ini
satuan volume telah ditingkatkan menjadi 45-65%.6
Serat penguat harus dapat diimpregnasikan dengan baik, artinya resin harus
berkontak dengan keseluruhan permukaan serat agar mendapatkan ikatan yang adekuat
terhadap polimer matriks. Dengan impregnasi yang baik akan didapat penguatan secara
optimal dan distribusi tekanan dari polimer matriks ke serat penguat. Impregnasi yang
tidak baik akan menimbulkan beberapa masalah seperti peningkatan penyerapan air
sehingga menyebabkan penurunan sifat mekanis FRC, diskolorisasi FRC, dan
penghambatan oksigen dari polimerisasi radikal dalam resin. Selain level impregnasi,
ikatan pada kontak anatara serat dengan matriks bergantung pada interaksi antar
komponen, yang dapat berupa mekanik ataupun kimia. Perlekatan mekanikal tergantung
pada morfologi serat dan perlekatan kimia antara polimer dan serat lebih mengarah
kepada sifat kovalennya.6
Perkembangan teknologi resin komposit dan keinginan pasien akan restorasi gigi
yang sempurna mendorong peningkatkan penggunaan material yang estetik. Dibutuhkan
material dan teknik baru yang dapat memberikan pemecahan sebelumnya. Dimotivasi
oleh keinginan untuk mempertahankan struktur gigi yang tersisa, pasak FRC menjadi
sangat populer dengan kelebihan-kelebihan yang ditawarkannya. Seperti relatif mudah
dalam pengerjaannya, sifat biomekanikalnya yang mendekati dentin .9
Penggunaan pasak endodonti yang dapat berikatan dengan dentin dan material
inti dapat meningkatkan distribusi tekanan ke sepanjang akar sehingga dapat
memperkuat kompleks gigi-restorasi. Selain itu, penggunaan sistem pasak inti ini
membolehkan transmisi cahaya melewati struktur akar sedangkan pasak metal dapat
menhalangi transmisi cahaya. Sejak diketahui bahwa gigi yang telah mendapat
perawatan endodonti beresiko tinggi fraktur dibanding gigi vital, fiber reinforced resin
composite dengan built-up inti menjadi alternatif yang sangat populer.9

2.2 Klasifikasifikasi Pasak Fiber Reinforced Composite

Restorasi pasak fiber reinforced composite dibagi ke dalam dua jenis yaitu :
prefabricated fiber reinforced composite post (pasak buatan pabrik) dan polyethylene
fiber reinforced post (pasak customized/ pasak individual).6

Universitas Sumatera Utara

 2.2.1 Pasak Buatan Pabrik
Akhirnya pada awal tahun 1990-an pasak buatan pabrik diperkenalkan ke
pasaran. Pertama kali diperkenalkan adalah pasak buatan pabrik dari carbon fiber
reinforced epoxy resin yang dikembangkan di Perancis, kemudian segera setelah itu
glass dan quartz fiber digunakan sebagai pasak saluran akar. Pasak ini terdiri dari
penguat continuos unidirectional dengan persentase volume yang tinggi pada
polimerisasi polimer matriks dengan matriks yang biasa digunakan adalah epoxy
polymer atau campuran epoxy dan dimethacrylate resin dengan derajat konversi yang
tinggi dan struktur cross-linked yang tinggi. Kuantitas serat pada pasak FRC jenis butan
pabrik bervariasi 40-60% tergantung dari pabrikannya.6

Gambar 1. Pasak buatan pabrik yang terdiri dari serat penguat

continuos unidirectional dalam struktur cross
linked polymer matriks yang tinggi.6

Jika dibandingkan dengan pasak metal konvensional, terdapat bebebrapa

keuntungan yang dimiliki oleh pasak FRC buatan pabrik. Seperti modulus elastisitas
yang mendekati dentin sehingga dapat mengurangi terjadinya fraktur dan kegagalan,
beberapa produsen bahkan mengklaim bahwa kekakuan pasak ini menyerupai struktur
dentin. Kelebihan lainnya adalah mudah untuk dilakukan built-up dan pembongkaran
ulang jika diperlukan retreatment, dan memiliki estetis yang baik. Pasak ini juga
memiliki kekurangan sebagaimana pasak buatan pabrik lainnya yang didesain dalam
bentuk batangan sehingga masih memerlukan preparasi tambahan yang akan membuang
dentin.6,17

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 2. Contoh pasak buatan pabrik: dari kiri dua pasak zirconium, dua pasak
glass fiber, dua pasak quartz fiber, dan pasak carbon fiber.14

a) Pasak Carbon fiber

Serat karbon/graphit telah digunakan secara luas sebagai bahan penguat
komposit sejak akhir 1990an. Serat karbon dihasilkan dari proses oksidasi terkontrol,
karbonisasi dan grapitisasi pada temperatur tinggi. Hasil menunjukkan bahwa serat ini
lebih kuat dari steel, lebih bercahaya dari aluminium dan lebih keras dibandingkan
titanium. Sifat fisik serat ini sangat tergantung komposisinya, tetapi secara umum serat
ini memiliki kekuatan terhadap tension dan compression, tahan terhadap korosi,
koefisien thermal expansion yang rendah, material yang lebih flexible dibanding pasak
metal dan modulus elastisitas yang mendekati dentin. Ketika dilekatkan dengan semen
resin, mampu mendistribusikan tekanan dengan baik sehingga mengurangi fraktur akar
dan mudah untuk dibongkar dan diperbaiki jika diperlukan.
Hanya saja kekuatannya lebih rendah dibandingkan glass fiber dan warnanya
yang gelap mengganggu estetika.6,14
b) Pasak glass fiber
Serat ini adalah serat pasak yang paling sering digunakan untuk memperkuat
bahan kedokteran gigi maupun industri, karena keuntungan yang ditawarkannya seperti
tensile strength dan compresion yang tinggi, sifat fisik yang baik, modulus elastisitas
yang tidak terlalu tinggi dan biaya yang murah. Tampilannya yang transparan
menjadikan glass fiber cocok untuk bahan kedokteran gigi dengan kebutuhan estetika
yang tinggi, seperti pada pasak saluran akar gigi anterior. Glass fiber terbuat dari
pencampuran dan penggodokkan dari material (sand, kaolin, limestone dan colemanite)
pada temperatur 1600°C.6

Universitas Sumatera Utara

 c) Pasak quartz fiber
Serat ini terbuat dari silica murni dan menawarkan pilihan material yang
memiliki nilai estetik yang baik oleh karena sifatnya yang translusen, biokompatibel,
tensile strength yang tinggi, compressive dan flexural strength yang lebih tinggi dari
glass fiber, dan modulus elastisitas yang mendekati dentin, dan mudah dilakukan
perawatan ulang jika dibutuhkan, hanya saja harganya relatif mahal dibandingkan glass
fiber.1
2.2.2 Pasak customized dari pita Polyethylene Fiber Reinforced Composite
Pasak customized dari pita polyethylene reinforced fiber merupakan salah satu
jenis pasak yang berbentuk pita sehingga dapat direstorasi sendiri membentuk pasak
customized. Penggunaan pasak pita ini sebagai retensi tambahan untuk inti mahkota
harus menggunakan etching bonding dan semen luting resin. Penggunaan pasak
costumized yang terbuat dari pita ini diperkenalkan sejak tahun 1992 untuk
memperbaiki kekurangan pasak prefabricated FRC.1
Sebagai usaha untuk memperbaiki kekurangan dari pasak FRC buatan pabrik
telah dibuat pengembangan suatu konsep baru dan prosedur alternatif untuk
membangun sistem pasak secara direct. Ide utamanya adalah membangun kontruksi
pasak yang dapat mengikuti bentuk anatomi saluran akar, menggunakan preparasi
invasif yang minimal dan dapat mengisi saluran akar dengan sempurna. Dengan konsep
ini akan meningkatkan ketahanan fraktur dan dapat menyelamatkan dentin. Konsep
alternatifnya adalah dengan menggunakan serat polyethylene woven yang telah diberi
perlakuan dengan cold-gas plasma. 6

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 3. Pasak customized
dari pita
Polyethylene Fiber
Reinforced
Composite.6

Pada tahun 1992 sistem pasak Ultra High Moleculer Weight Polyethylene
(UHMWP) mulai dikomersialkan sebagai serat yang dapat memperkuat resin komposit
dan membangun kontruksi pasak dan inti. Teknik dalam sistem pasak ini dapat
meminimalkan fraktur dan kegagalan karena memiliki beberapa kelebihan. Tidak
memerlukan pelebaran tambahan pada saluran akar setelah perawatan endodonti
sehingga dapat menyelamatkan struktur dentin, mengurangi kemungkinan perforasi
akar. Karena sistem pasak ini beradaptasi ke dinding saluran akar dengan
memanfaatkan morfologi anatomi saluran akar dan undercut ntuk mendapatkan retensi
mekanik tambahan. Modulus elastisitasnya mendekati dentin dapat menciptakan suatu
kesatuan dentin-pasak-inti yang membuat penyaluran tekanan menjadi lebih baik.
Sistem pasak ini juga membolehkan transmisi cahaya sehingga dihasilkan estetis yang
baik. Serat polyethylene terdiri atas dua jenis yaitu leno-weave polyethylene fiber
(Ribbond®) dan braided polyethylene fiber (ConnectTM, Kerr) dan yang paling sering
digunakan adalah Ribbond.1,6,19-2

Universitas Sumatera Utara

 I

II

III

Gambar 4. (I) inti yang dibentuk dari pita

polyethylene fiber dan resin komposit
(II) pasak customized dari pita
polyethylene fiber (III) gutta-percha.19

Beberapa kelebihan dari pasak polyethylene fiber reinforced composite adalah

sebagai berikut, yaitu :
a) Konservasi struktur gigi
Bagaimanapun juga struktur mahkota dan akar gigi harus diusahakan untuk
dipertahankan. Preparasi untuk tempat pasak yang membutuhkan pembuangan dentin di
dalam perawatan pengisian saluran akar seharusnya dapat dilakukan seminimal
mungkin, karena pembesaran saluran akar ini hanya akan melemahkan gigi. Sebagai
gantinya pembesaran saluran akar yang minimal ini mengharuskan pasak memiliki
material yang kuat dalam menahan tekanan funsional dan parafungsional.5
Pasak metal tuang dan pasak buatan pabrik membutuhkan pembuangan undercut
untuk memasukkan dan mengadaptasikan pasak ke dinding saluran akar. Pembesaran
saluran akar untuk pasak memerlukan preparasi selama dan setelah prosedur endodonti
membuang struktur dentin untuk akses saluran akar. Pengurangan struktur dentin ini
melemahkan gigi dan dapat berakibat pada fraktur akar horizontal dan vertikal.5
Pengembangan material komposit dan teknologi adhesif melaporkan konsep
desain yang lebih konservatif. Pasak customized dari pita polyethylene fiber reinforced
composite resin dapat mempertahankan struktur saluran akar karena dalam metode
perawatannya dapat digunakan pada konfigurasi saluran akar yang tidak teratur tanpa
membutuhkan pembentukan jalan masuk pasak. Pasak ini juga dapat meminimalkan
preparasi karena dalam perawatnnya menggunakan undercut dan permukaan yang tidak
teratur untuk meningkatkan ikatan permukaan. Konservasi dentin ini dapat mengurangi

Universitas Sumatera Utara

kemungkinan terjadinya fraktur akar ketika gigi digunakan maupun jika terjadi
traumatic injury.5
b) Material pasak
Polyethylene fiber adalah serat pengikat yang terdiri dari serat polyethylene
berkekuatan ultrahigh yang dapat memperkuat dentin. Material serat ini memiliki
kekuatan yang jauh lebih tinggi dibanding glass fiber berkualitas tinggi, sehingga
dibutuhkan gunting khusus untuk memotong serat ini. Serat ini juga hanya sedikit
mengabsorbsi cairan dibanding dental resin.21
Kunci keberhasilan dari polyethylene fiber adalah seratnya yang berupa anyaman
dengan desain lock-stitch threads efektif menyalurkan tekanan melalui anyamannya
tanpa menyalurkannya kembali ke resin. Polethylene ini juga sangat mudah
dimanipulasi karena dapat beradaptasi dengan sangat baik pada kontur dan lengkung
gigi.21

Gambar 5. Anyaman lock-stitch threads pada leno-

weave polyethylene fiber leno-weave
polyethylene fiber.19

c) Modulus elastisitas yang mendekati dentin

Modulus elastisitas adalah kekakuan relatif dari suatu material restorasi dalam
range elastisitas. Modulus elastisitas juga menunjukkan rasio uniaxial stress pada
ketegangan struktur dan material restorasi pada level ketegangan terendah. Idealnya
design sistem pasak membutuhkan modulus elastisitas yang mendekati dentin.
Diketahui bahwa pasak metal tuang memiliki modulus elastisitas yang tinggi,
sedangkan pasak polyethylene fiber reinforced memiliki modulus elastisitas yang
mendekati dentin. Perbedaan modulus elastisitas dapat menyebabkan kekakuan pada
kompleks gigi-restorasi dan menghasilkan sebuah tekanan interfasial. Tekanan

Universitas Sumatera Utara

interfasial yang terjadi dari diskripansi modulus elastisitas yang berbeda dapat
menyebabkan gangguan thermal, fisik atau shrinkage pada material restorasi.5
Pasak fiber-reinforced composite resin menawarkan beberapa keuntungan pada
mekanisme kompleks diantara polimerisasi shrinkage dan adhesi. Karena modulus
elastisitas resin semen rendah, komposit akan meregang untuk mengakomodasi inherent
modulus elastisitas gigi. Sehingga lapisan dalam dapat mengabsorbsi tekanan
polimerisasi shrinkage dari resin komposit dengan elongasi elastisitas. Inilah yang
membuat distribusi tekanan pada dentin yang tersisa berkurang menjadi lebih baik,
dapat mengurangi resiko kehilangan perlekatan dan fraktur akar, dan menjadi
keberhasilan dalam perawatan klinis restorasi secara kompleks.5
d) Flexural dan tensile strenght yang menyerupai struktur akar
Desain dan material restorasi mempengaruhi daya tahan terhadap fraktur pada
gigi pasca perawatan endodonti dengan restorasi pasak dan inti. Biomekanikal pasak
dan inti harus mendekati jaringan gigi. Pasak metal isotropic, yang artinya pasak ini
memiliki struktur yang homogen yang memiliki material yang sama ketika diukur dari
semua aspek ( konduktivitas, kecepatan transmisi cahaya, dll.). Sedangkan serat
polyethylene anisotropic, yang artinya materialnya berbeda pada setiap aspeknya jika
dilakukan pengukuran.Mikrostruktur dari material anisotropic mempengaruhi sifat
fatigue dan proses kerusakan pada material komposit seperti cracking matrix,
delaminasi, kegagalan ikatan permukaan, kerusakan serat atau kombinasi dari itu.5
Material penguat yang digunakan pada pasak fiber reinforced composite resin
terdiri dari serat polyethylene woven yang diberi perlakuan cold-gas plasma. Serat ini
akan memperkuat sifat fisik dari kompleks gigi-restorasi dengan meningkatkan flexural
dan tensile strenght. Ada beberapa jenis tipe jalinan, yang juga mempengaruhi
kekuatan, stabilisai dan durasi. Leno weave dari RIBBON® dilaporkan lebih tahan akan
pergeseran dan perputaran dibawah tekanan dibanding anyaman lain, meminimalkan
kegagalan restorasi dengan mengurangi koalisi micro crack dalam matriks resin yang
mana dapat mengakibatkan kegagalan kompleks restorasi. Serat reinforced composite
ini memberikan transfer tekanan yang efisien dengan mengabsorbsi tekanan pada
kompleks restorasi dan mengarahkan tekanan ke sepanjang aksis gigi dari struktur gigi
yang tesisa, sehingga dapat meminimalkan resiko fraktur akar.5
e) Adaptasi internal

Universitas Sumatera Utara

 Luting semen konvensional seperti zinc oxyphosphate hanya mengisi
kekosongan antara permukaan restorasi tanpa mengikat ke permukaannya. Pasak fiber
reinforced composite resin dengan menggunakan luting dual-cure memiliki sifat fisik
yang baik sebaik sifat kimianya yang dapat berinteraksi dengan material reinforement
dan dentin yang meningkatkan kesatuan adhesif interfasial. Penggunaan semen
komposit resin di antara sistem adhesif dan material reinforcement menjamin kontak
yang lebih kuat dengan bahan dentin bonding karena viskositasnya yang rendah dan
dapat meningkatkan adaptasi morphologi intraradikuler. Modulus elastisitas komposit
yang rendah berperan sebagai buffer elastis yang mengkompensasai tekanan
polimerisasi shrinkage, mengeliminasi pembentukan celah, dan mengurangi celah
mikro. Karena dengan modulus elastisitasnya yang rendah, komposit dapat meregang
dan mengakomodasi modulus gigi.5
Resin semen dengan viskositas yang rendah dapat meningkatkan kemampuan
semen wetting, menghasilkan adaptasi interfasial internal lebih sempurna yang akan
mengurangi pembentukan ruang kosong yang melemahkan permukaan dan membentuk
celah mikro. Sehingga penggunaan semen luting resin untuk melapisi dan memperkuat
dinding saluran akar dapat memperkuat akar dan menyokong kompleks gigi-restorasi.5
f) Perlekatan/integrasi adhesif
Kelebihan lainnya dari sistem serat polyethylene reinforced composite ini adalah
perlekatannya yang merata ke seluruh permukaan yang dapat meningkatkan resisten
terhadap fatigue dan fraktur, meningkatkan retensi, dan mengurangi celah mikro dan
infiltrasi bakterial. Integrasi adhesif diantara lima komponen dari sistem ini yaitu
permukaan akar-dentin, luting semen, pasak intraradikuler, inti built-up dan mahkota.5
g) Retensi pasak yang maksimal
Fraktur akar terjadi akibat kegagalan dari restorasi pasak dan inti, retensi pasak
sangat penting untuk mencegah kegagalan tersebut. Sistem pasak yang ideal seharusnya
dapat mengganti struktur gigi yang hilang dan secara bersamaan menyediakan retensi
yang adekuat dan menyokong inti, retensi pasak yang optimal juga dapat mencegah
fraktur akar saat terjadi penyaluran tekanan oklusal selama kegiatan fungsi dan
parafungsi berlangsung. Pasak fiber reinforced composite resin menggunakan anatomi
internal, area permukaan dan ketidakrataan untuk meningkatkan ikatan permukaan,

Universitas Sumatera Utara

dimana dapat mempertahankan integritas struktur dentin akar yang tersisa dan
meningkatkan retensi dan resisten terhadap pergeseran.5
h) Estetik yang optimal
Ketika nilai estetika menjadi aspek yang penting, pemilihan bahan restorasi
menjadi sangat penting untuk dipertimbangkan. Transmisi cahaya dari bahan metal
tuang atau pasak buatan pabrik berbeda dari dentin natural. Penghambatan cahaya oleh
pasak metal menyebabkan bayangan gelap pada area submarginal. Ketika menggunakan
restorasi ceramic, warna dan opacity pasak metal memungkinkan terdinya diskolorisasi
dan bayangan gelap pada area servikal gigi.5
Sifat optical kedua seperti translucency, opacity, opalescence, iridiscence dan
fluorescence dari komposit resin membolehkan cahaya dapat melewati gigi dan material
restorasi untuk merefleksikan, membiaskan, mengabsorbsi dan meneruskan cahaya
tersebut sesuai dengan kepadatan kristal hydroxyapatite, enamel rods, dan tubulus
dentin. Maka untuk mendapatkan estetika yang optimal dan harmoni dengan gigi,
maerial restorasi sangat berpengaruh.5

2.3 Perlekatan Fiber Polyethylene Dengan Komposit

Penggunaan komposit sebagai bahan rekontruksi inti berkembang seiring dengan
perkembangan pasak buatan pabrik. Terdapat banyak variasi dari bahan resin komposit,
mulai dari microhybrid sampai flowable composite, light-cure dan self-cure,
memungkinkan untuk dilakukan bulit-up inti. Dimana yang satu dengan yang lain
memiliki perbedaan kekuatan, kekakuan dan elastisitas. Inti dengan self-curing
composite lebih kaku sehingga dapat menyokong inti dengan stabil, sedangkan flowable
light-curing composite menghasilkan sedikit kekosongan , lebih baik integrasinya
dengan permukaan pasak dan mudah dalam penggunaanya. Teknik direct memiliki
beberapa keuntungan seperti lebih sederhana, cepat, ekonomis karena menghemat
waktu kunjungan, dan menghasilkan restorasi yang estetis. Sebagai hasilnya, inti yang
dibangun secara direct dengan komposit resin menunjukkan resisten fraktur dibanding
dengan inti yang dibangun dari emas tuang.6

Universitas Sumatera Utara

 2.4 Faktor Penting Dalam Restorasi Pasak Adhesif
Dalam restorasi pasak adhesif ada beberapa faktor yang harus diperhatikan
untuk meningkatkan keberhasilan perawatan diantaranya adalah :

2.4.1 Sistem Adhesif, Semen Luting dan Mekanisme Perlekatannya

Adhesi adalah suatu mekanisme fisik dan kimia yang kompleks yang
menghasilkan suatu perlekatan dari suatu substansi ke substansi lainnya. Adhesif adalah
bahan yang biasanya berupa zat cair yang kental yang menggabungkan dua substansi
sehingga mengeras dan mampu memindahkan suatu kekuatan dari suatu permukaan ke
permukaan lainnya. Terdiri dari tiga langkah yaitu etsa, primer, bonding. Etsa adalah
larutan asam yang menghasilkan proses demineralisasi pada permukaan enamel atau
dentin yang meningkatkan energi bebas permukaan. Primer terdiri dari campuran
monomer hydrophilic dan pelarut yang bertujuan untuk menghasilkan kemampuan
pembasahan permukaan gigi. Bonding mengandung bagian hydrophobhic yang
menghasilkan penggabungan dengan bahan restorasi berbasis resin atau semen resin.
Bahan bonding diaplikasikan pada permukaan suatu benda agar benda dapat melekat,
bertahan dari pemisahan dan menyebarluaskan beban melalui perlekatannya.22
Pada penelitian ini, yang digunakan adalah sistem adhesive total-etch yang
memerlukan pencucian pada permukaan dentin yang dietsa, sehingga diharapkan dapat
menghilangkan smear layer.
Sistem adhesive total-etch terdiri dari beberapa tahap yaitu etching dengan asam
phosphor 35-37% selama 15-20 detik, dilanjutkan tahap priming, dan tahap bonding
atau dapat juga bahan primer dan bonding digabung dalam satu kemasan (total etch-two
step) dan diaplikasikan setelah pencucian bahan etsa. Bahan etsa akan menyingkirkan
smear layer dan membuka semua tubulus dentin dan kolagen yang terekspos.23
Kebanyakan kegagalan yang terjadi pada pasak saluran akar disebabkan oleh
kehilangan retensi pasak. Salah satu faktor yang mempengaruhi retensi adalah semen
lutting dan interaksi antara pasak-inti, pasak-semen dan dentin-semen. Telah dilakukan
penelitian mengenai pengaruh dari semen lutting seperti zinc phosphat, polycarboxylate,
glass ionomer, dan resin semen pada retensi pasak dan ketahanan fraktur.6

Universitas Sumatera Utara

 Kelebihan dari semen zinc posphat adalah ikatannya dari proses mekanikal
ketidakteraturan dentin. Kekurangannya adalah perlekatannya yang kurang baik
terhadap struktur gigi, mengiritasi pulpa, dan tidak memiliki sifat antikariogenik. Sifat
retentif dari polycarboxylate semen lebih kecil dibanding semen zinc posphat dan glass
ionomer. Kelebihan dari semen glass ionomer adalah dalam penggunaan, berikatan baik
dengan struktur gigi, dan memiliki sifat antikariogenik. Kekurangannya adalah sifatnya
yang rapuh dan kekakuannya yang rendah.6
Semen luting yang direkomendasikan pada pasak FRC adalah semen resin,
dikarenakan semen ini memiliki retensi dan resistansi yang lebih baik dibandingkan zinc
posphat cement. Modulus elasisitasnya juga mendekati dentin sehingga semen luting ini
memiliki daya tahan terhadap fraktur yang tinggi tinggi dibanding semen lainnya dan
sangat baik untuk mendukung dinding saluran akar yang tipis.6,25
Dentin saluran akar dietsa terlebih dahulu sehingga menghasilkan adhesi yang
kuat, karena proses pengetsaan menyebabkan tubulus dentin terbuka dan kolagen
terekspos sehingga bahan bonding akan berpolimerisasi dengan tubulus dentin dan
membentuk ikatan yang kuat. Komposisi resin-based cement hampir menyerupai resin-
based composite filling material. Monomer yang tergabung di dalam resin digunakan
untuk meningkatkan perlekatan ke dentin. Polimerisasi dapat dicapai dengan
conventional peroxide-amine induction system (self cure, autopolymerizble) atau
dengan light cure, atau dengan kedua sistem tersebut dan disebut dual-cure yang dapat
meningkatkan derajat konversi dari semen, sifat mekanis semen seperti modulus
elsatisitas dan kekerasan semen yang dapat diperbaiki.6
Akan tetapi, semen resin tidak baik jika dikombinasikan dengan sealer berbasis
eugenol, karena senyawa phenolic seperti eugenol menghalangi polimerisasi radikal
bebas pada semen resin. Itulah sebabnya beberapa penelitian memberikan hasil yang
kurang baik ketika terdapat eugenol pada dentin radikuler. Semen resin adhesif juga
bersifat sensitif karena waktu kerjanya yang singkat. Selain itu, dibutuhkan kelembaban
yang optimal untuk mendapatkan adhesi dan polimerisasi yang optimal, akan tetapi
kelembaban ini sulit dikontrol pada ruang pasak yang dalam sehingga semen ini sulit
untuk dimanipulasi.6,24
Mekanisme adhesi yang penting pada sementasi adalah mekanik (interlocking),
adhesi kimia dan interdifusi. Adhesi mekanik adalah berdasarkan interlocking adhesif

Universitas Sumatera Utara

pada permukaan yang tidak teratur dari substrsat. Adhesi kimia adalah berdasarkan
ikatan kovalen ataupun ionik yang menghasilkan perlekatan adhesif yang kuat.
Interdiffusi adalah berdasarkan difusi dari molekul polimer pada permukaan ke jaringan
molekuler permukaan yang lainnya. Mekanisme ini digunakan dalam perlekatan pasak
saluran akar. Homogenitas mekanis dan integrasi dari interfasial yang berbeda adalah
sesuatu yang peting pada sistem pasak.6

2.4.2 Smear Layer

Smear layer merupakan lapisan debris organik yang terdapat pada permukaan
dentin akibat dari preparasi dentin yang dilakukan dan hanya akan menjadi penyulit
dalam perlekatan dentin. Smear layer yang masuk ke tubulus dentin akan menjadi barier
difusi yang akan menurunkan permeabilitas dentin sehingga diperlukan pengetsaan
dentin untuk menghilangkan smear layer. Melalui pengetsaan dengan dengan asam
phosphor 37% selama 15 detik akan menghilangkan smear layer, dan membuat tubulus
dentin terbuka sehingga diharapkan pengetsaan intertubular dan peritubular dentin dapat
menyebabkan penetrasi dan perlekatan bahan bonding sehingga terbentuk hybrid
layer.25,26

2.4.3. Hybrid Layer

Melalui hybrid layer akan terbentuk mekanisme bonding dari dentin bonding
agent. Lapisan inilah yang secara mikromekanis berikatan dengan serat kolagen dentin
yang telah terbuka karena demineralisasi. Ikatan ini terbentuk oleh difusi resin pada
resin primer dan bonding. Ketebalan hybrid layer adalah <1µm untuk sistem all in one
dan mencapai 5 µm pada sistem konvensional.26 Pada penelitian ini sampel yang
digunakan adalah gigi nonvital yang telah kehilangan kandungan air dan cross-linking
kolagennya.14,32

2.4.4. Bentuk Anatomi Saluran Akar

Ketika retorasi pasak dan inti menjadi pilihan sebuah perawatan pada gigi pasca
perawatan saluran akar maka pertimbangan mengenai bentuk anatomi saluran akar

Universitas Sumatera Utara

menjadi hal yang penting untuk diperhatikan. Insisivus sentral dan lateral rahang atas
biasanya memiliki akar yang cukup besar untuk memuat hampir seluruh sistem pasak.
Kaninus rahang atas mempunyai akar yang pada bagian faciolingual relatif lebih besar
sehingga diperlukan pasak dan inti individual (costumized). Menurut Zillich dan Yaman
(1985) premolar rahang atas memiliki masalah yang bervariasi : dinding saluran
akarnya tipis dan meruncing (tapered), proximal invagination, adanya pemisahan
saluran akar, akar distal-apikal yang membentuk lekukan, dan bagian fasial dari akar
palatal yang berlekuk.
Faktor-faktor inilah yang meyebabkan penempatan pasak yang panjang harus
dihindari karena dapat memperlemah akar secara berlebihan atau akan terjadi perforasi
saluran akar dan akan menyebabkan kegagalan yang lebih parah. Pada molar rahang
atas penempatan pasak yang paling baik adalah pada akar palatal meskipun terkadang
masih akan menimbulkan masalah. Dilaporkan bahwa 85% bentuk dari akar fasial dan
palatal membengkok. Terkadang pada permukaan fasial dan palatal terjadi invaginasi
yang dapat menjadai predisposisi perforasi akar ketika dilakukan penempatan pasak.24
Insisivus rahang bawah sangat sulit diberikan restorasi pasak dan inti, dan
tingkat keberhasilan lebih tinggi pada perawatan yang dilakukan tanpa pasak. Premolar
rahang bawah cukup untuk ditempatkan sebuah pasak karena memiliki ukuran akar
yang cukup besar, akan tetapi sudut mahkota dan akar harus dipertimbangkan karena
pengeboran yang dilakukan dengan tujuan untuk mendapatkan ruang yang cukup untuk
pasak beresiko terjadi perforasi pada dinding fasial akarnya. Molar rahang bawah
mempunyai bagian yang paling khas pada akar bagian mesio-distal yang sangat tipis,
sehingga akar tersebut akan semakin lemah jika dilakukan penempatan pasak buatan
pabrik.24

Universitas Sumatera Utara

 2.5 Efek Ferrule
Ferrule berasal dari bahasa latin yaitu ferrum yang berarti besi dan viriola yang
berarti gelang. Sebuah ferrule adalah sebuah gelang yang mengelilingi mahkota gigi
dengan demikian dapat menguatkan gigi, memberikan retensi dan mencegah fraktur.
Penggunaan ferrule sebagai bagian dari inti dan mahkota dapat memberikan keuntungan
dalam memperkuat gigi yang telah diisi saluran akar.27,28
Dari penelitian sebelumnya dikonfirmasikan bahwa mahkota dan gigi pasca
perawatan endodonti memiliki tekanan terbesar pada daerah servikal, dan bahwa sebuah
pembuatan ferrule pada servikal menciptakan efek positif pada peningkatan tekanan
yang berkonsentrasi di antara inti dan dentin.29 Tekanan pada keseluruhan restorasi
disalurkan pada permukaan dentin-mahkota, dan pasak tidak berkontribusi dalam
transfer tekanan sampai ikatan antara komposit inti dan dentin mengalami kegagalan.
Sebuah ferrule yang mengelilingi mahkota memberikan efek proteksi dengan
mengurangi tekanan pada gigi yang dinamakan efek ferrule.30 Sebagai tambahan,
preparasi ferrule dapat membantu menjaga integritas dari semen seal dan mahkota.
Ketika ferrule tidak ada atau terlalu kecil, tekanan oklusal menyebabkan pasak bergerak
yang memungkinkan terjadi pergerakan kecil dari inti, dan semen seal pada margin
mahkota dapat fraktur yang dalam waktu singkat menghasilkan celah dan karies.29 Gigi
dengan sebuah ferrule lebih banyak mengalami fraktur oblique, sedangkan gigi tanpa
ferrule dominan mengalami fraktur akar vertikal.30
Pada sebuah penelitian dengan menggunakan finite element analisis menunjukkan
bahwa ketidakhadiran ferrule merupakan sebuah faktor determinan negatif,
menimbulkan tingkat tekanan yang sangat lebih tinggi.29 Ferrule menjadi sangat
penting untuk mendapatkan keberhasilan jangka panjang dari sebuah pasak.
Stankiewicz dan Wilson pada tahun 2002 melaporkan sebuah ferrule dengan 1mm dari
tinggi vertikal menunjukkan ketahanan yang berlipat terhadap fraktur dan dibanding
tanpa menggunakan ferrule, dan menambahkan resistensi pasak terhadap tekanan
torsi.6,14 Hasil yang sama juga ditunjukkan dalam penelitian in vitro oleh Tan dkk 2005,
didapat bahwa gigi yang dengan mahkota ber-ferrule 2 mm lebih signifikan memiliki
ketahanan terhadap fraktur dibandingkan gigi yang direstorasi tanpa ferrule.6
Studi lain menunjukkan efek yang paling maksimum didapat dari ferrule
dengan tinggi 1,5-2 mm dari vertikal gigi. Pola fraktur pada pasak yang menggunakan

Universitas Sumatera Utara

ferrule juga lebih menguntungkan. Kebanyakan dari fraktur pada gigi yang tidak
diberikan ferrule tidak dapat direstorasi ulang.14 Naumann dkk pada tahun 2006 juga
mengatakan bahwa ketidakhadiran ferrule pada perawatan endodonti dengan restorasi
pasak dan inti sangat berhubungan dengan banyaknya variasi dari kegagalan yang
terjadi.6

II

III

IV

Gambar 6. Restorasi gigi berpasak dengan preparasi

ferrule. (I) mahkota, (II) inti, (III)
ferrule, (IV) pasak, (V) gutta-percha7

2.6 Pola Fraktur dan Kegagalan Perlekatan

Karena retensi dan resistensi pasak yang tidak adekuat restorasi pasak sering
mengalami kegagalan. Ini disebabkan karena struktur dentin radikuler yang terlalu
banyak pada saat preparasi dentin sehingga terjadi fraktur. Torabi (2009) membagi pola
fraktur menjadi dua kelompok yaitu fraktur yang repairable yaitu fraktur yang dapat
diperbaiki lagi (pada mahkota, inti, pasak dan inti, dan servikal akar) dan irrepairable
yaitu fraktur yang tidak dapat diperbaiki lagi (pada sepertiga tengah akar gigi).3
Sangat penting untuk menentukan tipe kegagalan perlekatan dan dimana
hubungan permukaan mengalami kegagalan perlekatan. Kegagalan tersebut dapat
berupa adhesive failure yaitu kegagalan perlekatan antara dua hubungan permukaan,
atau cohesive failure yaitu kegagalan perlekatan antara materialnya (adhesif, semen atau
pasak).6

Universitas Sumatera Utara

 Ada beberapa faktor yang mempengaruhi perlekatan antara hubungan
permukaan pada sistem pasak. Seperti faktor yang berhubungan dengan dentin (variasi
strukturnya, prosedur endodonti, perlakuan pada permukaan dentin), adhesif dan semen
(akses saluran akar yang sulit, kontrol kelembaban, polimerisasi shrinkage, derajat dan
kedalaman penyinaran), dan material pasak (sifat perlekatan, penyerapan air, thermal
properties, dan perlakuan pada permukaan pasak).5

Universitas Sumatera Utara

 2.7 Kerangka Konsep

Restorasi Pasak Adhesif Faktor Penting dalam

Restorasi Pasak Adhesif:

- Sistem Adhesif
- Semen Luting dan
Pasak buatan Pasak customized dari pita Mekanisme
pabrik Polyethylene Reinforced fiber Perlekatannya
- Smear Layer
- Hybrid Layer
- Bentuk Anatomi
pasak zirconium

pasak carbon fiber

pasak glass fiber

pasak quartz fiber

Sistem pasak dengan preparasi ferrule : Sistem pasak tanpa preparasi ferrule :

- Memiliki circumbevel pada servikal - Tidak memiliki circumbevel pada

akar yang memberikan efek servikal akar sehingga tidak ada
proteksi (anti rotasi) anti rotasi
- Meningkatkan mekanikal resisten - Tidak ada peningkatan mekanikal
- Ferrule juga dapat menjaga resisten
integritas mahkota dan inti - Tidak ada penjagaan integritas
mahkota dan inti

Static load

ketahanan fraktur pola fraktur

Gigi yang telah dikakukan perawatan endodonti lebih rentan fraktur dibanding
gigi vital. Tujuan utama dari restorasi setelah perawatan endodonti adalah membangun

Universitas Sumatera Utara

sebuah restorasi yang dapat menjaga struktur gigi ketika mendistribusikan tekanan
oklusal. Sehingga diharapkan pemasangan pasak dan inti adhesif dapat memberikakan
stabilisasi coronaradicular, tambahan retensi, dan sebagai fondasi terhadap mahkota
akhir.
Dalam melakukan perawatan dengan restorasi sistem pasak dan inti adhesif, ada
beberapa faktor penting yang harus diperhatikan antara lain yaitu : sistem adhesif,
semen luting dan mekanisme perlekatannya, smear layer dan hybrid layer, dan untuk
anatomi saluran akar.
Pasak polyethylene fiber reinforced merupakan perkembangan dari sistem
bonded resin composite yang mengandalkan ikatan adhesif mterhadap permukaan
dentin akar. Pasak Polyethylene fiber reinforced adalah suatu bahan anyaman locked-
stitched threads yang sangat kuat, yang secara efektif menyalurkan tekanan melalui
anyaman tanpa menyalurkan kembali ke resin. Sistem pasak ini berikatan dengan
intraradicular dentin dengan menggunakan sistem adhesif mekanik (interlocking),
adhesi kimia, dan interdiffusi. Polyethylene fiber reinforced pasak dibasahi dengan
wetting resin untuk memperkuat perlekatannya. Sistem pasak ini memiliki banyak
keuntungan diantaranya : meningkatkan retensi dan resistansi, menggunakan preparasi
minimal karena memanfaatkan permukaan undercut dan ketidakrataan permukaan
dentin, memiliki estetik yang optimal, resisten terhadap korosi, dan memiliki modulus
elastisitas mendekati dentin sehingga dapat mendistribusikan tekanan secara merata
untuk mengurangi fraktur pada akar.
Penelitian Fragou dkk (2012) dan Zicari dkk (2012) dilakukan dengan
menggunakan sistem pasak glass fiber yang merupakan sistem pasak buatan pabrik.
Sementara itu pengaruh preparasi ferrule pada sistem pasak customized dari pita
polyethylene reinforced fiber terhadap fracture resistance dan pola fraktur belum
pernah dilakukan. Dengan demikian penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
pengaruh pembuatan preparasi ferrule pada sistem pasak customized pita polyethylene
reinforced terhadap fracture resistance dan pola fraktur.

Universitas Sumatera Utara