LOGBOOK MAHASISWA

KEPERAWATAN GERONTIK
POLTEKKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D3 KEPERAWATAN

OLEH
KOORDINATOR

POKTEKKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 LOG BOOK MAHASISWA
KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :............................................................................................

Tingkat :…………………………………………………………….

NPM :............................................................................................

Periode Dinas :............................................................................................

Pas foto 3 x 4 Berwarna

POKTEKKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 TATA TERTIB MAHASISWA

1. Setiap mahasiswa diwajibkan mematuhi tata tertib yang telah di tetapkan

oleh Poltekkes Tanjungkarang Jurusan Keperawatan
2. Setiap mahasiswa harus membuat daftar hadir setiap hari sesuai jadwal dan
ditanda tangani oleh pembimbing, bagi mahasiswa yang berhalangan hadir
diharuskan memberitahukan kepada koordinator praktik dan pembimbing
serta wajib mengganti/ menambah dinas sesuai hari yang tidak masuk
tersebut.
3. Setiap mahasiswa harus mengikuti kegiatan pre dan post conference bila
pembimbing hadir di lapangan
4. Setiap mahasiswa harus mengikuti kegiatan supervisi dari pembimbing
5. Laporan dikumpulkan paling lama 1 hari setelah pelaksanaan kegiatan,
keterlambatan dikenakan pemotongan nilai 20% dari total nilai
6. Logbook di kumpulkan pada pembimbing akademik masing masing
agar diberi penilaian
 TUGAS YANG HARUS DILAKUKAN

TUGAS INDIVIDU
1. Askep individu lansia : mahasiswa melakukan asuhan keperawatan pada 1 (satu)
individu lansia di panti dan membuat laporan asuhan keperawatan dalam bentuk
dokumentasi askep gerontik (dikumpul pada hari ketiga praktik)
2. Askep kelompok lansia : 1 kelompok mahasiswa melakukan asuhan keperawatan
pada 1 (satu) kelompok lansia yang menjadi tanggungjawabnya dan
melaporkannya dalam bentuk laporan kegiatan asuhan keperawatan kelompok
lansia (dikumpul 1 hari setelah selesai praktik)
 KOMPONEN PENILAIAN

1. Kinerja Individu (Soft Skill) : 20 %

2. Supervisi askep individu : 15%
3. Supervisi askep kelompok : 25 %
4. Laporan Pendahuluan : 10 %
5. Laporan askep individu : 10 %
6. Laporan askep kelompok : 20 %

Nilai Batas Lulus : 68 (B)

 JURNAL KEHADIRAN MAHASISWA

Tanggal Tempat Jam Datang Jam Pulang Paraf Paraf

Praktik Mahasiswa Pembimbing

Bandar lampung,
Mengetahui,
Pembimbing,

(............................................)
 LEMBAR KENDALI BIMBINGAN

Tanggal Topik Diskusi Paraf

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DI PANTI PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG POLTE

Nama Mahasiswa : ………………………………………..

Tempat Praktek : ………………………………………..
Tanggal Praktek : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum Pasien
Nama : …………………………………

No Register Panti : ………………………..............

Jenis Kelamin :..............................................

Umur : …………………………………

Agama : …………………………………

Alamat :…………………………………

Pendidikan terakhir : …………………………………

Pekerjaan terakhir :…………………………………

Tanggal masuk :…………………………….........

2. Alasan datang kepanti :

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Keluhan kesehatan utama dirasakan saat ini : ..................................................

Riwayat penyakit sekarang

P (Provokatif/ Palliatif) :.....................................................................................

Q (Quality/ Quantity) :.....................................................................................

R (Region/ Radiation) :.....................................................................................

S (Severity Scale) :......................................................................................

T (Time) :......................................................................................
4. Riwayat penyakit/ kesehatan sebelumnya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......
....................................................................................................................

5. Riwayat Allergi (makanan/ obat/ lainnya)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......
...................................................................................................................

6. Pola kebiasaaan hidup sehat sehari hari

Polakebiasaan Ya Tidak
Merokok .......... ...........,kalau ya, jelaskan..................................
Minumalkohol .......... ...........,kalau ya, jelaskan..................................
Minum kopi .......... ...........,kalau ya, jelaskan..................................
Makan teratur (3x/hr) .......... ...........,kalau tdk, jelaskan.................................
Olah raga (30 mnt/ hr) .......... ...........,kalau tdk, jelaskan.................................
Tidur (4-6 jam/hr) .......... ...........,kalau tdk, jelaskan.................................
Bab/ bak teratur .......... ...........,kalau tdk, jelaskan.................................

7. Pemeriksaan Vital :
BB : .......... Kg TD : ............. mmHg Nadi :...............x/mnt
TB : .......... cm Suhu : ............ oC RR...................x/mnt

8. PemeriksaanFisik
a. Keadaan umum :
b. Status Gizi : Kurang / Normal / Lebih
c. Sistem Persepsi sensori
Baik Tidak Penggunaan alat bantu
1) Pendengaran ......... .........., Ya/ Tidak
2) Penglihatan ......... .........., Ya/ Tidak
3) Pengecapan ......... .........., Ya/ Tidak
4) Penciuman ......... .........., Ya/ Tidak
5) Perabaan ......... .........., Ya/ Tidak

d. Sistem pernafasan : Suara nafas ....................................................................

e. Sistem kardiovaskular : Capillary Refill.............x/ detik

f. Sistem saraf pusat
Kesadaran : ………………………………………………………………...

Orientasi waktu : …………………………………………………………......

Orientasi orang : ……………………………………………………………..

g. Sistem gastro intestinal

Nafsu makan : Baik/ Tidak, kalau masalah jelaskan..........................

Nyeri tekan : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan..................................

Pembesaran hati : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan..................................

Asites : Ada/ Tidak, kalauadajelaskan...................................

h. Sistem muskuloskeletal :
Nyeri : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan...................................

Deformitas : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan...................................

Peradangan : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan...................................

Kekuatan otot : Bagian kiri Bagian kanan

i. Sistem integumen
Kelembaban kulit : Kering/ Lembab/ Biasa

Bercak kemerahan : Ada/ Tidak,kalau ada jelaskan...................................

Lesi/ luka : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan....................................

j. Sistem reproduksi
Kelainan : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan.....................................

Kebersihan : Bersih/ kotor

k. Sistem perkemihan
Pola berkemih : ………………………………………………………..

Kelainan : Inkontinensia/ Disuria/ Oliguria/ lainnya, jelaskan........

........................................................................................
9. Terapi yang diberikan (bila ada)
…………………………………………………………………………………..............

..................………………………………………………………………………………
…………………..……………………………………………………………….………
……………………………………………………………………….............................

10. Pemeriksaan penunjang (bila ada)

…………………………………………………………………………………..............
..................………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………...................................

11. Aspek Psikologis

Kondisi perasaan saat ini :................................................................................
Masalah : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan..............................
..........................................................................................................................
Cara mengatasi masalah : ..............................................................................
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................

12. Aspek sosial

Hubungan dengan orang lain : Baik/ Tidak, kalau tidak jelaskan.....................
..........................................................................................................................
Aktifitas di lingkungan panti : Ikut/ Tidak, kalau tidak jelaskan.....................
..........................................................................................................................
Masalah sosial : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan........................
...........................................................................................................................
Cara mengatasi masalah : ........................................................................

13. Aspek Spiritual

Melakukan aktifitas ibadah sehari hari :Ya/ Tidak, kalau tidak jelaskan.........

.........................................................................................................................

Masalah dalam melakukan ibadah : Ada/ Tidak,kalau ada jelaskan.........

.........................................................................................................................

Cara mengatasi masalah spiritual : ..........................................................

14. Pengetahuan tentang penyakit/ masalah kesehatan
.........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

15. Pengkajian khusus

a. Kemampuan Kognitif
N PERNYATAAN KEMAMPUAN KOGNITIF
O Baik Risiko Gangguan
(2) (1) (0)
1 Kemampuan mengingat waktu
(tahun, bulan, hari, tanggal)
2 Kemampuan mengingat tempat
(ruang, rumah, alamat)
3 Kemampuan mengingat nama orang
(minimal 3 orang)
4 Kemampuan mengingat objek
(minimal 3 objek benda)
5 Kemampuan mengulang perhitungan
angka (minimal 5 angka)
6 Kemampuan mengulang ucapan
perawat (namun, tanpa, apabila)
7 Kemampuan mengikuti perintah
perawat (minimal 3 instruksi)
8 Kemampuan mengutarakan isi
pikiran
Ket : 0–11 : Gangguan 12–14 : Risiko 15 – 16 : Baik

b. Kondisi Depresi
N KONDISI DEPRESI
O PERNYATAAN Depresi Risiko Tidak
(2) (1) (0)
1 Merasa tidak puas dengan kehidupan
saat ini
2 Merasa tidak bahagia
3 Merasa hampa/ kosong/kesepian
4 Merasa tidak punya semangat hidup
5 Merasa tidak berdaya
6 Merasa diri selalu punya masalah
7 Merasa tidak berharga
8 Merasa tidak ada harapan hidup
9 Merasa tidak ada minat untuk
mengerjakan apapun
10 Merasa tidak ingin hidup
Ket : 16–20 : Depresi 11–15 : Risiko 0 – 10 : Tidak
c. Kemampuan ADL (Aktifitas sehari hari)
N KEMANDIRIAN
O AKTIFITAS Mandiri Sebagian Tergantung
(2) (1) (0)
1 Memelihara kebersihan diri (mandi,
gosok gigi, cuci rambut, potong
kuku, cukur kumis)
2 Memelihara kebersihan lingkungan
(tempat tidur, lemari, kursi, meja)
3 Membuang air kecil dan air besar di
kamar mandi (membersihkan,
mengeringkan)
4 Mengkonsumsi makanan minuman
yang telah disediakan
5 Mengelola keuangan untuk
kebutuhan sehari hari
6 Mengkonsumsi obat sesuai aturan
7 Mengambil keputusan sendiri
8 Melakukan aktifitas di waktu luang
(olah raga, pengajian, hobi,
rekreasi)
9 Menggunakan sarana transportasi
umum
10 Menjalankan ibadah sesuai agama
dan kepercayaan
K et : 0–10 : 11–15 : Sebagian 16–20 : mandiri
Tergantung
Pengkaji,

( )
ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN

1 DS

DO

2 DS

DO

3 DS

DO
B. DIAGNOSIS/ MASALAH KEPERAWATAN
1. Masalah keperawatan .......................................................................

2. Masalah keperawatan .....................................................................

3. Masalah keperawatan ....................................................................

C. RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN
DX KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
1
2

3
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HR/ P HR/ EVALUASI P
TGL/ IMPLEMENTASI R TGL/ (SOAP) R
JAM F JAM F
 FORMAT ASKEP KELOMPOK

A. Profil Institusi (Panti)

B. Pengkajian (Semua data dibuat dalam bentuk prosentase dan tabel)

1. Demografi
a. Jumlah Lansia (Distribusi berdasarkan kelompok umur sbb : <60, 60 – 70, 71 –
80, 81 – 90, > 90)
b. Jenis Kelamin (Laki-laki, perempuan)
c. Suku (sesuai data yang didapat)
d. Agama (idem)
e. Pendidikan (idem)
f. Alamat (sesuai wisma)

2. Masalah kesehatan Lansia secara umum

a. Masalah Fisik
b. Masalah Psikologis
c. Masalah Sosial
d. Masalah Spiritual

3. Masalah kesehatan Lansia secara khusus

a. Gangguan kognitif
b. Gangguan Depresi
c. Gangguan ADL

4. Pola Kebiasaan Lansia sehari hari

a. Makan teratur (minimal 2x/hr)
b. Olah raga tertaur ( minimal 30 menit/hr)
c. Kebiasaan merokok
d. Kebiaasaan minum kopi
e. Kebiasaan minum alkohol
f. Istirahat Tidur ( minimal 4-6 jam/ hr)
5. Pelayanan kesehatan
a. Pengetahuan lansia tentang kesehatan
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Terapi yang digunakan
Analisis Data
No Data Fokus Masalah Kelompok Penyebab Masalah

Data Angket :

Data Wawancara :

Data Observasi :

Data Sekunder :
B. Masalah Keperawatan

1. ....................

2. ........................

Prioritas Masalah (Lihat masalah yang paling menonjol)

C. Rencana Tindakan
1. Hari, tanggal :
2. Waktu :
3. Tempat :
4. Sasaran :

Masalah Tujuan umum Tujuan khusus Intervensi

D. Implementasi
Hari, tanggal,
No Masalah Tindakan Paraf
waktu
E. Evaluasi
1. Struktur
a. Ruangan yang digunakan
b. Setting tempat kegiatan
c. Pelaksana Kegiatan
d. Jumlah peserta yang diundang
e. Alat dan bahan yang akan digunakan
f. Media yang akan digunakan

2. Proses
a. Antusiasme peserta
b. Kontribusi peserta dalam kegiatan
c. Peran dari pelaksana selama kegiatan
d. Respon peserta selama kegiatan

3. Hasil
No Kegiatan Hasil
1. a. Jumlah Peserta yang mengikuti
kegiatan
b. Jumlah peserta yang dapat
mencapai tujuan kegiatan
c. Kendala yang ditemukan selama
kegiatan
d. Solusi yang dapat dilakukan
untuk mengatasi kendala
 POLTEKES TANJUNGKARANG
PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

B PENILAIAN SETIAP MAHASISWA K

ITEM
NO B E
PENILIAAN
T T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menghargai
1 20
pembimbing
Menggunakan
2 20
komunikasi efektif
Menunjukkan
3 10
kerjasama
Menunjukkan
4 kemampuan 20
belajar
Menunjukkan
5 10
kedisplinan
Menunjukkan
6 10
kesungguhan
7 Menghargai waktu 10

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :

1......................................................
.
2...................................................... Bandar Lampung,............................................
. Pembimbing Praktik Lapangan,
3......................................................
.
4......................................................
.
5......................................................

6...................................................... (................................................)
.
7......................................................
.
8......................................................
POLTEKKES TANJUNGKARANG PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG FORMAT PENILAIAN : SUPE

NO ITEM BBT NILAI KET

1 Kemampuan memberi salam terapeutik 5

2 Kemampuan memvalidasi kondisi lansia 5
3 Kemampuan mengingatkan kontrak 5
4 Kemampuan memberi penjelasan 15
5 Kemampuan dalam mendemostrasikan tindakan 15
Kemampuan memberi kesempatan lansia untuk
6 10
bertanya
7 Kemampuan berespon/ menjawab pertanyaan 15
8 Kemampuan menggunakan metode dan media 10
yang sesuai dengan kebutuhan lansia
9 Kemampuan menunjukkan kreatifitas tindakan 10
10 Kemampuan menyimpulkan tindakan 10

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :

1......................................................
. Bandar Lampung,............................................
2...................................................... Pembimbing Praktik Lapangan,
.
3......................................................
.
4......................................................
.
5......................................................
(................................................)
6......................................................
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : SUPERVISI KELOMPOK

NO ITEM BBT NILAI KET

1 Kemampuan memberi salam terapeutik 5

2 Kemampuan memvalidasi kondisi lansia 5
3 Kemampuan mengingatkan kontrak 5
4 Kemampuan memberi penjelasan 15
5 Kemampuan dalam mendemostrasikan tindakan 15
Kemampuan memberi kesempatan lansia untuk
6 10
bertanya
7 Kemampuan berespon/ menjawab pertanyaan 15
8 Kemampuan menggunakan metode dan media 10
yang sesuai dengan kebutuhan lansia
9 Kemampuan menunjukkan kreatifitas tindakan 10
10 Kemampuan menyimpulkan tindakan 10

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :

1......................................................
. Bandar Lampung,............................................
2...................................................... Pembimbing Praktik Lapangan,
.
3......................................................
.
4......................................................
.
5......................................................
(................................................)
6......................................................
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : LAPORAN PENDAHULUAN

N
ITEM BBT NILAI KET
O
1 Kelengkapan aspek pengkajian lansia sesuai 40
masalah kesehatan yang akan di beri askep
individu meliputi : Keluhan utama, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pengkajian KDM,
pemeriksaan penunjang, terapi.

Kelompok : Masalah kesehatan kelompok, pola

kebiasaan yang mempengaruhi, program
kesehatan di isntitusi Faskes, kondisi
lingkungan lansia, pengetahuan kesehatan
2 Kelengkapan rumusan diagnosis keperawatan : 20
Problem, Etiologi dan data pendukung
3 Kelengkapan penyusunan rencana 40
keperawatan meliputi : Tujuan, kriteria,
intervensi (Individu)
Tujuan (umum khusus), sasaran, kriteria
(evaluasi standar), sumber (waktu, tempat,
sdm, alat, dll)

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :

1......................................................
. Bandar Lampung,............................................
2...................................................... Pembimbing Praktik Lapangan,
.
3......................................................
.
4......................................................
.
5......................................................
(................................................)
6......................................................
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG PRODI D KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : DOKUMENTASI ASKEP INDIVIDU LANSIA

NO ITEM BBT NILAI KET

1 Kemampuan mendokumentasikan hasil pengkajian 30

lansia meliputi : identitas, keluhan utama, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pengkajian KDM,
pemeriksaan penunjang dan terapi (bila ada)
2 Kemampuan mendokumentasikan hasil perumusan 20
diagnosis keperawatan individu (Aktual, Risiko,
Potensial)
3 Kemampuan mendokumentasikan hasil penyusunan 20
rencana keperawatan keluarga sesuai masalah yang
ditemukan (Tujuan, Kriteria dan Intervensi)
4 Kemampuan mendokumentasikan hasil implementasi 15
tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan
yang disusun
5 Kemampuan mendokumentasikan hasil evaluasi 15
tindakan keperawatan lansia (SOAP)

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :
Bandar Lampung,............................................
1......................................................
Pembimbing Praktik Lapangan,
.
2......................................................
.
3......................................................
.
4......................................................
. (................................................)
5......................................................

6......................................................
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG PRODI D KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : DOKUMENTASI ASKEP KELOMPOK LANSIA

N
ITEM BBT NILAI KET
O
1 Kemampuan mendokumentasikan hasil pengkajian 30
kelompok lansia meliputi : identitas kelompok,
keluhan utama, pola kebiasaan, program kesehatan,
lingkungan, pengetahuan kesehatan kelompok lansia
2 Kemampuan mendokumentasikan hasil perumusan 20
diagnosis keperawatan kelompok : Masalah
kesehatan dan penyebab atau faktor risiko kesehatan
lansia.
3 Kemampuan mendokumentasikan hasil penyusunan 20
rencana keperawatan keluarga sesuai masalah yang
ditemukan (Tujuan, Kriteria, Sasaran, Strategi dan
Intervensi)
4 Kemampuan mendokumentasikan hasil implementasi 10
tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan
yang disusun
5 Kemampuan mendokumentasikan hasil evaluasi 20
tindakan keperawatan lansia : Evaluasi struktur,
proses dan hasil

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :

1...................................................... Bandar Lampung,............................................

. Pembimbing Praktik Lapangan,
2......................................................
.
3......................................................
.
4......................................................
.
5...................................................... (................................................)

6......................................................
.
7......................................................
.
8......................................................