https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2019/11/contoh-surat-pernyataan-sekolah.

html

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SMA NEGERI ……………………
Jl. …………. No. .., Kab. Buton Tengah
Telp. 0402 – XXXXXX; Fax : -

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : La Ode Muhamad Fiil Mudawat, S.Pd

NIP : XXXXXXXXX XXXX XXXX

Pangkat/Gol. : Pembina/IV B

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMAN ……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Muliati, S. Pd

NIP : XXXXXXXXX XXXX XXXX

Pangkat/Gol/ : Penata Muda/III.B

Jabatan : Guru Sekolah

Unit Kerja : SMAN ………………….

Alamat : Jl. ……………….. No. ……, Buton Tengah

adalah benar masih aktif mengajar dan melaksanakan tugas sebagai guru di SMA
Negeri …………………….., terhitung sejak 1 Januari 2019 hingga sekarang. Adapun
surat pernyataan ini diperbuat untuk tujuan mengikuti program sertifikasi guru.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mawasangka, 03 Januari 2020

Kepala Sekolah SMA Negeri

………………,

La Ode Muhamad Fiil Mudawat

NIP. XXXXXXXXX XXXX XXXX