PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
SDN ELLAK LAOK IV
Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kecamatan Lenteng Email : sdnellaklaokiv@gmail.com
SUMENEP

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

Nomor : 422/ /435.101.102.160/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKH. ZAINI, M.M., M.Pd.

NIP. : 19781015 199911 1 001
Pangkat Gol./Ruang : Pembina. / IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Ellak Laok IV Kecamatan Lenteng

Dengan ini menerangkan bahwa Saudara:

Nama : ASMUNI, S.Pd.

NIP : 19630516 198606 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I / (IV/b)
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Ellak Laok IV Kecamatan Lenteng

Orang tersebut diatas benar-benar tidak pernah dijatuhi Hukuman disiplin

Tingkat Ringan atau Berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 19 Januari 2022

Kepala SDN Ellak Laok IV
Kecamatan Lenteng

AKH. ZAINI, M.M., M.Pd.

NIP. 19781015 199911 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Cipto (depan rumah dinas Wakil Bupati)
website: http://disdik.sumenepkab.go.id/
Email: diknas@sumenepkab.go.id
S U M E N E P

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

Nomor : ......................................................

Berdasarkan Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman dari

Kepala SDN/ SMPN ............tanggal......... nomor ......... perihal ........., maka
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Dinas

Nip : .................
Pangkat Gol./Ruang: ..................
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa Saudara:

Nama : .................
Nip. : ................
Gol. : .................
Jabatan : .................
Unit Kerja : .................

Orang tersebut diatas benar-benar tidak pernah dijatuhi Hukuman disiplin

Tingkat Ringan atau Berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, .....................
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SUMENEP

..................................
....................
NIP. ..........................