PT.

Kimia Farma Apotek

SURAT PERNYATAAN KETERANGAN PRAKTIK DOKTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : apt.Norman,S.Farm.
NIP :19890521A
Jabatan : Pharmacy Manager Apotek KF 0056
Selanjutnya disebut pihak pertama

II. Nama : dr.Novrizal, Sp.Og.

NPWP :75.1234.2557-7.123.7
Tempat Praktik : Apotek Kimia Farma 0056 Gunungsari
Selanjutnya disebut pihak kedua

Menerangkan bahwa dalam kegiatan praktik pihak kedua (dokter) di tempat pihak pertama
(Apotek Kimia Farma 0056) tidak dibebankan biaya sewa menyewa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

(apt. Norman,S.Farm.) (dr. Novrizal,Sp.Og)

Saksi -saksi

Pihak I Pihak II

( ) ( )

Jl. Jend. Achmad Yani No. 95 Balikpapan 76121 Telp.0542 412244 Fax.0542 731560 e-mail
bm_bpn@yahoo.com