SURAT PERMOHONAN PERLAKUAN KHUSUS

Yth. Kepala KCU/KC TASPEN ……………………..

Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
No KTP : …………………………………
No Telp : …………………………………
Alamat : …………………………………
Mitra Bayar : …………………………………

dengan ini mengajukan permohonan agar penerima pensiun tersebut dibawah ini :
Nama : …………………………………
Notas : …………………………………
Alamat : …………………………………
No Telp : …………………………………
Juru Bayar : …………………………………

agar dapat masuk ke dalam Daftar Taspen Perlakuan Khusus disebabkan .............................

Berkenaan dengan hal tersebut diatas, bertanggungjawab atas kebenaran data dan sanggup
mengganti kerugian negara apabila dikemudian hari terjadi keterlanjuran bayar sebagai akibat
dari kepesertaan dalam Taspen Perlakuan Khusus.

Yang membuat permohonan,

<<Jabatan>>

(TTD & Cap)

<<NAMA>>
<<NIP>>

Catatan :
1. Otentikasi secara manual
2. Layanan Kunjungan Pembayaran Pensiun
3. Kode DAPEM sesuai kode otentikasi