LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE

Disusun Oleh :
IZKY SAFITRI, S.Kep
2019032043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANATRA
PALU
2020

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
GASTROENTERITIS / DIARE AKUT

A. KONSEP TEORITIS
1. Definisi
Diare adalah peradangan yang terjadi pada usus yang memberikan gejala bab cair
dengan atau tanpa disertai muntah,( Padila, 2013 ).
Diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang
encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya. diare adalah buang air besar
encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dan merupakan inflamasi pada daerah
lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam,virus
dan parasit yang patogen,( Morton, 2012).
Diare adalah kekerapan dan keenceran BAB dimana frekuensinya lebih dari 3 kali
perhari dan banyaknya lebih dari 200-250 gram, ( Amin Huda, 2015 ).

2. Anatomi Fisiologi

1
3. Etiologi
a. Makanan dan Minuman.
Kekurangan zat gizi; kelaparan (perut kosong) apalagi bila perut kosong
dalam waktu yang cukup lama, kemudian diisi dengan makanan dan minuman
dalam jumlah banyak pada waktu yang bersamaan, terutama makanan yang
berlemak, terlalu manis. Tidak tahan terhadap makanan tertentu (Protein, Hidrat
Arang, Lemak) yang dapat menimbulkan alergi, makanan basi
b. Infeksi
1) Infeksi internal :Bakteri, virus, dan parasit yang sering ditemukan: Vibrio
Cholerae, E. coli, Salmonella, Shigella, Compylobacter, Aeromonas.
Enterovirus (Echo, Coxsakie, Poliomyelitis), Adenovius, Rotavirus,
Astovirus. Beberapa cacing antara lain: Ascaris, Trichurius, Oxyuris,
Strongyloides, Protozoa seperti Entamoeba Histolytica, Giardia lamblia,
Tricomonas Hominis, Jamur (Candida Albicans) : Biardia Lambia,
Cryptosporidium
2) Infeksi eksternal : Diluar saluran pencernaan yang dapat menyebabkan
Gastroenteritis adalah Encephalitis (radang otak), OMA (Ortitis
MediaAkut / radang dikuping), Tonsilofaringitis (radang pada leher /
tonsil), Bronchopeneumonia (radang paru)
c. Faktor malabsorbsi
1) Malabsorbsi karbohidrat : pada anak yang tersering adalah adalah
intoleransi laktosa.
2) Malabsorbsi lemak.
3) Malabsorbsi protein
d. Psikologis : rasa takut dan cemas (jarang terdapat tetapi pada anak yang lebih
besar dapat terjadi ) (Ngastiya. 2012)

4. Patofisiologi
Masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau
toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia Coli, Yersinia dan lainnya), parasit
(Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen memproduksi

1
enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel yang menyebabkan infeksi pada
sel-sel mukosa usus atau melekat pada dinding usus pada gastroenteritis akut.
Penularan gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu klien ke klien yang lainnya.
Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman
yang terkontaminasi.
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan
yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus
meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi
rongga usus berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu menimbulkan gangguan
sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat
kemudian terjadi diare. Gangguan mutilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik
dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit
(dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (asidosis metabolik dan
hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan
gangguan sirkulasi darah.
Gangguan mutilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan
hipoperistaltik.Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah Pertama gangguan
osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini
akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua
gangguan sekresi akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya
diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan motalitas
usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus
untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus
menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat
menimbulkan diare pula.Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya
mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam

1
lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin
dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan
diare. Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:
a. Kehilangan air (dehidrasi) : Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output)
lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya
kematian pada diare.
b. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis). Hal ini terjadi karena
kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna
sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam
laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat
asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi
oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler
kedalam cairan intraseluler.
c. Hipoglikemia. Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare,
lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi
karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan
adanya gangguan absorbsi glukosa.Gejala hipoglikemia akan muncul jika
kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-
anak.
d. Gangguan gizi. Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini
disebabkan oleh:
1) Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau
muntah yang bertambah hebat.
2) Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan
susu yang encer ini diberikan terlalu lama.
3) Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi
dengan baik karena adanya hiperperistaltik.
e. Gangguan sirkulasi. Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock)
hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia,

1
asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran
menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal (Peate, 2015).

1
 5. Pathay Keperawatan

Infeksi Malabsorbsi Makanan Psikologis

Berkembang dalam usus Bersifat toksik Distres GI

Proses Infeksi Makanan tidak dapat

diserap usus

Tekanan Osmotik Peningkatan Sekresi

meningkat air, elektrolit, dalam usus

Pergeseran cairan dan peningkatan isi rongga usus

elektrolit dalam usus
Hiperperistaltik usus

Reaksi inlamasi BAB >3X cair Kehilangan cairan dan

Elektrolit secara berlebihan

Pelepasan pirogen distensi Diare Dehidrasi

dan endogen abdomen

Hipotalamus mual, muntah Kekurangan Resiko Syok

Volume Hipovolemik
G3 termoregulator penurunan nafsu cairan
Makan
Hipertermi
Ketidak seimbangan Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Tinja bersifat asam daerah perianal

(mengandung alkali) selalu basah

Iritasi daera perianal

Kerusakan Intergritas kulit

1
6. Manifestasi Klinik
a. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu
makan berkurang.
b. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai
wial dan wiata.
c. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
d. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam
akibat banyaknya asam laktat.
e. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun),
ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat
badan.
f. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut
jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora
komatus) sebagai akibat hipovokanik.
g. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
h. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan
dalam. (Kusmaul).

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang meliputi :
a. Pemeriksaan Tinja
1) Makroskopis dan mikroskopis.
2) pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet dinistest,
bila diduga terdapat intoleransi gula.
3) Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi.
b. Pemeriksaan Darah
1) pH darah dan cadangan dikali dan elektrolit (Natrium, Kalium, Kalsium
dan Fosfor) dalam serum untuk menentukan keseimbangan asama basa.
2) Kadar ureum dan kreatmin untuk mengetahui faal ginjal.

1
 c. Doudenal Intubation
Untuk mengatahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif,
terutama dilakukan pada penderita diare kronik (Ngastiyah, 2012).

8. Penatalaksanaan
1) Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya.
a) Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral
berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO 3 dan glukosa. Untuk diare
akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada
anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium
50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula
garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak
mengandung NaCl dan sukrosa.
b) Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan
rincian sebagai berikut:
 Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg.
 1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt
(infus set berukuran 1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit
(set infus 1 ml=20 tetes).
 7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt
(infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit
(set infus 1 ml=20 tetes).
 16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit

 Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg
 1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1
ml=15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

1
  Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg.
 1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1
ml=15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
 7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt
(1 ml=15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
 16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.
 Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
 Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250
ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa
5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %. Kecepatan : 4 jam
pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml
= 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).
 Untuk bayi berat badan lahir rendah
 Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan
4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½ %).
2) Pengobatan dietetic
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan
kurang dari 7 kg, jenis makanan:
a) Susu ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak
jenuh
b) Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)
c) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya
susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang
atau tak jenuh.
d) Hari 1 : setelah dehidrasi segera diberikan makanan peroral.Bila diberi
ASI atau susu Formula, diare masih sering, hendaknya diberikan tambahan
oralit atau air tawar selang-seling dengan ASI, misalnya : 2x ASI/susu

1
 formula rendah laktosa, 1 x oralit/air tawar atau 1x ASI/susu formula
rendah laktosa, 1 x oralit/air tawar.
e) Hari 2-4 : ASI/susu formula rendah laktosa penuh.
f) Hari 6 : Dipulangkan dengan ASI (susu formula sesuai dengan kelainan
yang ditemukan dari pemeriksaan laboratorium)
g) Bila tidak ada kelainan, dapat diberikan susu biasa seperti SGM, Lactogen,
Dancow dsb, dengan menu makan sesuai dengan umur dan BB bayi.
3) Terapi definitive
Pemberian edukatif sebagai langkah pencegahan. Hygiene perseorangan,
sanitasi, imunisasi melalui vaksinasi sangat penting selain terapi farmakologi
(Ngastiyah, 2012).

9. Komplikasi
a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
1) Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2 – 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik
turgor kulit kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan
syok, ubun-ubun dan mata cekung, minum normal, kencing normal.
2) Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5 – 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik
turgor kulit jelek, suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan
dalam. gelisah, sangat haus, pernafasan agak cepat, ubun-ubun dan mata
cekung, kencing sedikit dan minum normal.
3) Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan 8 - 10 % dari berat badan dengan gambaran klinik
seperti tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun,
apatis sampai koma, otot-otot kaku sampai sianosis, denyut jantung cepat,
nadi lemah, tekanan darah turun, warna urine pucat, pernafasan cepat dan

1
 dalam, turgor sangat jelek, ubun-ubun dan mata cekung sekali, dan tidak
mau minum.

Tabel Kebutuhan Cairan Spesifik Per Kelompok Umur

UMUR JUMLAH KEBUTUHAN CAIRAN

Bayi baru lahir 80 -100 mL/ Kg/ Hari

Bayi 120 – 130 mL/ Kg/ Hari
2 tahun 115 – 125 mL/ Kg/ Hari
6 tahun 90 – 100 mL/ Kg/ Hari
15 tahun 70 – 85 mL/ Kg/ Hari
18 tahun – 50 mL/ Kg/ Hari

Berdasarkan golongan diare dibagi menjadi:

1. Pada bayi dan anak-anak. : Bayi dan anak-anak dikatakan diare bila sudah
lebih dari tiga kali perhari BAB, sedangkan neonatus dikatakan diare bila
sudah lebih dari empat kali perhari BAB.
2. Pada orang dewasa : Pada orang dewasa dikatakan diare bila sudah lebih dari
tujuh kali dalam 2 jam BAB (Ngastiyah, 2012).
b. Renjatan hipovolemik.
c. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan
pada elektro kardiagram).
d. Hipoglikemia.
e. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena
kerusakan vili mukosa, usus halus.
f. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
g. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan (Ngastiyah, 2012).
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1
1. Pengkajian
Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan
penentuan masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi, observasi,
psikal assessment.
a) Identitas klien.
b) Riwayat keperawatan.
 Awalan serangan : Awalnya anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat,
anoreksia kemudian timbul diare.
 Keluhan utama : Faeces semakin cair, muntah, bila kehilangan banyak air dan
elektrolit terjadi gejala dehidrasi, berat badan menurun. Pada bayi ubun-ubun
besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir
kering, frekwensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.
c) Riwayat kesehatan masa lalu.
Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan
pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang,
imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan Riwayat penyakit yang diderita, riwayat pemberian imunisasi.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan
komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan
angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi
kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.
e) Riwayat psikososial keluarga.
Dirawat akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi
keluarga,kecemasan meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan
pengobatan anak,setelah menyadari penyakit anaknya,mereka akan bereaksi
dengan marah dan merasa bersalah.
f) Kebutuhan dasar.
 Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali
sehari,BAK sedikit atau jarang, konsistensi lunak sampai cair, volume tinja
dapat sedikit atau banyak, dan pada buang air kecil mengalami penurunan
dari biasanya.
 Pola nutrisi : makan menurun, diawali dengan mual, muntah, dikarenakan
peradangan paa lambung.

1
  Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen
yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman, mual muntah, diare dan
kadang disertai demam.
 Pola hygiene : mengalami gangguan karena seringnya mencret dan kurang
menjaga personal hygiene sehingga terjadi kerusakan integritas kulit. Hal
ini disebabkan karena faeces mengandung alkali dan berisi enzim dimana
memudahkan terjadinya iritasi.
 Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya
nyeri akibat distensi abdomen.
Fokus Pengkajian
a. Pemeriksaan fisik
 Kepala : ubun-ubun ( pada infant ) tampak cekung, gangguan
pertumbuhan rambut, rambut kusam, tidak mengkilap dan rontok.
 Mata : Palpebra tampak cekung, konjungtiva anemis.
 Mulut : Warna dan kelembaban, adanya lesi, bersisik / mengelupas dan
kering.
 Abdomen : Nyeri tekan, abdomen tegang, distensi, hipertimpani,
peristaltik meningkat, berat badan menurun.
 Kulit : Warna kulit, hidrasi, kering,turgor kulit menurun, keringat banyak.
 TTV: Suhu meningkat, nadi cepat, respirasi meningkat, TD meningkat
atau menurun.
b. Aktivitas/Istirahat
Gejala: kelemahan, keletihan, malaise, cepat lelah, insomnia, tidak bisa tidur
semalaman karena diare,merasa gelisah dan ansietas,pembatasan aktivitas.
c. Sirkulasi
Tanda: Takikardia (respons terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan
Nyeri) Kulit / membran mukosa: turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah
(dehidrasi / malnutrisi).

1
 d. Integritas Ego : Gejala: Ansietas, ketakutan, emosi kesal, misal: perasaan tak
berdaya/tak ada harapan.
Tanda: Menolak, perhatian menyempit, depresi.
e. Eliminasi : Gejala: tekstur feces bervariasi dari bentuk lunak sampai bau/berair
Tanda: Menurunnya bising usus, tak ada peristaltik yang dapat dilihat.
f. Makanan/Cairan : Gejala: Anoreksia, mual/muntah, penurunan berat badan, tidak
toleran terhadap diet/sensitif misal: buah segar / sayur, produk susu, makanan
berlemak.
Tanda: Penurunan lemak subkutan/massa otot, kelemahan, tonus otot, dan Turgor
kulit buruk, membran mukosa pucat, luka, inflamasi ronnga mulut.
g. Higiene
Tanda: Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri, stomatitis
Menunjukkan kekurangan vitamin,bau badan.
h. Nyeri/Kenyamanan : Gejala: nyeri/nyeri tekan pada kuadran kiri bawah(mungkin
hilang dengan titik nyeri berpindah, nyeri tekan (artritis). Nyeri mata, fotofobia
(iritis).
Tanda: Nyeri tekan abdomen/distensi.
i. Keamanan
Tanda: Lesi kulit mungkin ada misal eritema nodusum (meningkat, nyeri tekan
dan membengkak) pada tangan, muka, pioderma gangrenosa (lesi tekan
purulen/lepuh dengan batas keunguan) pada paha, kaki, dan mata kaki (Helmi,
2012).

2. Diagnose Keperawatan
1) Diare berhubungan dengan proses infeksi
2) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
4) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

1
 5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kelembaban
6) Resiko syok hipovolemik
3. Intervensi
Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil
Keperawatan ( NOC)
Diare berhubungan Bowl Elimination
dengan proses infeksi Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
kriteria hasil:
 Tidak ada diare
 Feses
tidak ada darahdan
mukus
 Nyeri perut tidak ada
 Pola BAB normal
 Elektrolit normal
 Asam basa normal
 Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin
output dalam batas
normaL
Hipertermia Thermoregulation
berhubungan dengan kriteria hasil :
proses infeksi  Tanda vital normal TD
(systole 110-130mmHg,
diastole 70-90mmHg),
HR(60-100x/menit), RR
(16-24x/menit), suhu
1
Intervensi ( NIC )
Diare Management
 Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas feses
 Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
 Evaluasi jenis intake makanan
 Monitor kulit sekitar perianal
terhadap adanya iritasi dan ulserasi
 Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
 Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
 Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
 Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
 Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
 Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
 Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat
Fever Treatment
 Monitor tanda vital
 Monitor iwl
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor wbc, hb dan hct
 Kompres pada lipatan paha dan
axila
 (36,5-37,50C)  Monitor intake dan output
 Tidak ada perubahan  Tingkatkan sirkulasi udara
warna kulit  Kolaborasi pemberian cairan
intravena dan antipiretik
Temperatur Regulation
 Monitor suhu per 2 jam
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu
 Beri tahu tentang penanganan
emergency yang diperlukan

Ketidakseimbangan Nutritional status : food Nutrition Manajemen

nutrisi kurang dari and fluid status,  kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh nutritition intake, weight  kaji kemampuan pasien
berhubungan dengan control mendapatkan nutrisi yang
ketidakmampuan kriteria hasil: dibutuhkan
mencerna nutrisi  Adanya peningkatan  kolaborasi ahli izi
berat badan  yakinkan diet yang dikonsumsi
 Mampu mengandung tinggi serat
mengidentifikasikan Nutrition Monitoring
kebutuhan nutrisi  monitor penurunan berat badan
 turgor kulit baik  monitor lingkungan selama makan
 tidak ada tanda  jadwalkan pengobatan dan tindakan
malnutrisi tidak saat makan
 peningkatan fungsi  monitor turgor kulit
menelan  monitor mula muntah
 tidak terjadi penurunan  monitor kadar albumin, hct, total
berat badan yang berarti protein dan hb

Kekurangan volume Fluid balance Fluid management

cairan berhubungan Hydration  Timbang popok/pembalut jika
dengan kehilangan Nutritional Status : Food diperlukan
cairan aktiv and Fluid  Pertahankan catatan intake dan
Intake output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban
 Mempertahankan urine membran mukosa, nadi adekuat,
output sesuaidengan usia tekanan darah ortostatik ), jika
dan BB, BJ urine

1
 normal,HT normal diperlukan
 Tekanandarah, nadi,  Monitor hasil lAb yang sesuai
suhutubuhdalam batas dengan retensi cairan (BUN ,
normal Hmt , osmolalitas urin )
 Tidak ada tanda  Monitor vital sign
tandadehidrasi,  Monitor masukan makanan /
 Elastisitas turgor kulit cairan dan hitung intakekalori
baik, membranmukosa harian
lembab, tidak ada rasa  Kolaborasi pemberian cairan IV
hausyang berlebihan  Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih munculmeburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Kerusakan integritas Tissue integrity : skin and Pressure Management

kulit berhubungan mucous mebranes  Monitor kulit akan adanya
dengan peningkatan Hemodyalisis kemerahan
kelembaban Kriteria Hasil  Monitor aktivitas dan mobilisasi
 Integritas kulit yangbaik pasien
bisadipertahankan  Monitor status nutrisi pasien
(sensasi,  Anjurkan pasien untuk
elastisitas,temperatur, menggunakan pakaian
hidrasi, pigmentasi) yanglonggar
 Tidak ada luka/lesi pada  Hindari kerutan padaa tempat tidur
kulit  Jaga kebersihan kulit agar tetap
 Perfusi jaringan baik bersih dan kering
 Menunjukkan pemahaman  Mobilisasi pasien (ubah posisi

1
 dalam proses perbaikan pasien) setiap dua jamsekali
kulit dan mencegah  Oleskan lotion atau minyak/baby
terjadinya cedera berulang oil pada derah yangtertekan
 Mampumelindungikulit  Memandikan pasien dengan sabun
dan mempertahankan dan air hangat
kelembaban kuli dan
perawatan alami

Resiko syok Syok prevention Syok Prevention

hipovolemik Syok management  monitor status sirkulasi HR, warna
Kriteria hasil kulit, suhu, nadi perifer dan CRT
 Nadi, pernapasan, dalam  monitor tanda inadekuat oksigenasi
batas yang diharapkan  monitor suhu dan pernapasan
 Irama jantung dalam batas  monitor input dan output
normal  pantai nilai laboratorium
 Laboratorium dalam batas  monitor tanda asites
normal (Na, K, Cl, Mg,  monitor tanda awal syok
PH, Hct)  tempatkan pasien dalam posisis
 Tidak ada tanda dehidrasi supine
 pantau kepatenan jalan napas
 berikan cairan IV yang tepat
 ajarkan keluarga dan pasien tanda
awal syok
 ajarkan keluarga dan klien cara
mengatasi syok
syok management
 monitor fungsi neurologis
 monitor fungis renal
 monitor tekanan nadi
 monitor status cairan
 catat gas darah arteri dan oksigen
 monitor nilai laboratorium

DAFTAR PUSTAKA

1
Amin Huda. 2015. Diagnosis Keperawatan, Definisi Dan Klasication, 2015-2017. Edisi 10.
EGC, Jakarta

___________, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan Nanda Nic-Noc.
Jilid 1. EGC. Jakarta
Helmi, Zairin Noor. 2012. Gangguan Pencernaan Jakarta. Salemba Medika

Morton, G. 2012. Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 dan 2.Media Aesculapius. Jakarta

Ngastiya. 2012. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta. EGC

Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yokyakarta. Nuha Medika

Peate, M. N. 2015. Dasar-dasar Patofisiologi Terapan edisi 2. Bumi Medika. Jakarta