HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA

IAIN SYEKH NURJATI CIREBON

Sekretariat : Graha Mahasiswa Jl. Perjuangan By Pass Sunyaragi Cirebon 45132
Email : himkaiainsnj@gmail.com

Formulir Calon Pengurus HIMKA periode 2021-2022

Nama Lengkap :
No. HP :
Kelas :
Angkatan/Semester :

Lampiran (Kelengkapan Berkas)

 Foto 3x4, CV, dan Fotocopy KTM/KTP/Surat Keterangan
 Fotocopy Sertifikat Prestasi atau Kepanitiaan (Jika Ada)
 Fotocopy Sertifikat LKMM dan GMM
 Desain Grafis Tema Diesnatalis HIMKA (jika bisa)

Departemen pilihan (pilih dua dengan memberi no 1 & 2 beserta alasan memilih
departemen)
 Pengembangan Aparatur Organisasi

 Keilmuan dan Keprofesian

 Pengembangan Intelektual Minat Bakat

 Kesejahteraan

 Komunikasi Informasi

Apabila kuota departemen yang dipilih sudah penuh, apakah bersedia masuk departemen
lain?
 Bersedia
Alasan :

 Tidak Bersedia
Alasan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendaftarkan diri sebagai Calon
Pengurus HIMKA Periode 2021-2022 dan bersedia untuk mengikuti ketentuan organisasi
dengan mengacu kepada AD/ART yang telah ditetapkan di HIMKA.
.....................................2020
.
Materai 6000

(............................................)