Anggota rumah tangga 15 PEMILIHAN RESPONDEN

BLOK IV B. Disalin dari KAP - Malaria BLOK IVA, kolom (1) s.d. (6) tahun ke atas dan pada saat TERPILIH UMUR ≥ 15 TAHUN
wawancara ada ditempat DAN PADA SAAT
No. Nama Hubungan JenisKelamin Umur (tahun) Berikan tanda cek No. urut calon WAWANCARA ADA
Urut Anggota Rumah Tangga dengan (√) untuk laki-laki responden dan
ART (ART) kepala 1.Laki-laki Jika umur < 1thn dan silang (X) untuk pemilihan responden
DI TEMPAT
rumah 2. Perempuan isikan“00” perempuan (Lihat penjelasan) (ELIGIBLE RESPONDENT)
tangga
Jika umur ≥ 97
thn isikan“97”
(5) (7) Kolom Catatan :
(1) (2) (3) (4) (6)
1.   
2.   
3.   
4.   
5.   
6.   
7.   
8.   
9.   
10.   
11.   
12.   
13.   
14.   