KASUS 3

Tn.Budi umur 40 tahun dirawat dengan diagnosa medis Stroke Hemoragik hasil
pengkajian didapatkan data laken kotor basah oleh urine, Pasien menyatakan tidak nyaman tidur
ditempat tidur, keluarga takut untuk mengganti linen T: 160/95 mmHg, N: 88 R: 20, S: 37.1,
hemiparese sinistra BB :75 Kg TB:155 cm. Kulit disekitar tulang belakang berwarna kemerahan.
Klien mengatakan punggung terasa pegal dan perih, kuku klien tampak kotor dan panjang. Klien
tidak mampu menggerakkan anggota tubuhnya.

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 40th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang
No. RM : 02345
Tanggal Masuk RS : 01 Desember 2020 Jam: 07.00 WIB
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. B
Umur : 36th
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : Semarang
Hubungan dg pasien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
 Pasien datang ke RS lalu masuk ruangan dengan diagnosa medis Stroke
Hemoragikmengatakan tidak nyaman tidur di tempat tidur
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mengalami kelemahan tubuh bagian kiri
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatkan memiliki riyawat penyakit hipertensi dan tidak memiliki
riwayat penyakit menular
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatkan keluargnya memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak
memiliki penyakit menular

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmenstis
Keadaan umum : sedang sakit
BB / TB : 75 kg/155 cm
2. Tanda-Tanda Vital :
 T: 160/95 mmHg,
 N: 88x/menit
 R: 20x/menit
 S: 37.1ͦ c
3. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : rambut berwarna hitam, tampak kusut, dan tidak terdapat
lesi
b. Mata : kontingtiva tampak anemis
c. Hidung : hidung bersih, tidak ada nyeri tekan
d. Mulut : mukosa bibir tampak kering
e. Telinga : telinga kanan kiri tampak simetris, tidak ada luka dibagian
telinga
f. Leher : eher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada :

Paru-paru :
 Inspeksi : bentuk dada oval, pergerakan paru kanan-kiri simteris, lesi (-)

Palpasi : fremitus taktil kanan-kiri sama

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesicular

Jantung :

Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung

Palpasi : tidak adanya pulsasi
Perkusi : redup
Auskultasi : lup dub, murmur (-), gallop (-)
h. Abdomen :
Inspeksi : simetris dan tidak ada jejas
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

i. Integument : berwarna kuning langsat, tidak ada lesi, kulit disekitar tulang
belakang berwarna kemerahan, CRT <2 detik, kulit pasien tampak kotor.
j. Ekstremitas :
2 5
2 5
Keterangan :

0 : lumpuh total

1 : tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot

2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi

3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan

4 : bisa bergerak melawan tahanan tetapi kekuatannya berkurang

5 : dapat melawan tahan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

D. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan tidak paham mengenai penyakit yang dialaminya sehingga
pasien dibawa ke rumah sakit
Pasien mengatakan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelumsakit :Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya makan 3 kali sehari dan
minum 8 gelas sehari
Selama sakit: pasien mengatakan napsu makannya menurun, tidak menghabiskan
makanan dan minum air putih
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: pasien mengatakan sebelum sakit BAK 4x sheari dan BAB 1kali
sehari
Selamasakit : pasien mengatakan tidak terpasang kateter dan belum BAB
4. Pola Latihan-Aktivitas
Sebelum sakit: pasien mengatakan saat beraktivitas secara mandiri, tidak dibantu
menggunakan alat bantu apapun
Selamasakit : pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas dan tubuh
bagian kiri mengalami kelemahan
5. Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas berbicara dengan
baik dan mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain.
Selama sakit : pasien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas berbicara dan
mengerti apa yang dibicarakan orang lain hanya saja pasien mengeluh pusing saat
diajak bicara terus menerus.
5. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum sakit: pasien mengatakan sebelum sakit tidur tidak mengalami gangguan
tidur sebelum jam 10 malam
Selamasakit : pasien mengatakan sering terbangun
6. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
 Gambaran diri : pasien mengatakan senang dengan anggota tubuh meskipun
badan terlihat gemuk.
 Identitas diri : pasien mengatakan bersyukur diciptakan sebagai laki-laki
untuk bisa menafkahi istri.
 Peran diri : pasien mengatakan sebagai kepela rumah tangga dan ayah bagi
anak-anak.
 Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa beraktivitas
kembali dan berkumpul dengan anak-anak dirumah.
 Harga diri : pasien mengatakan senang diperhatikan oleh teman dan
keluarga dan ingin segera sembuh seperti sedia kala.
7. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan
tetangga
Selama sakit : pasien mengatakan masih berhubungan baik dengan keluarga dan
tidak merasa dijauhi tetangga
8. Pola Reproduksi/Seksual
 Sebelum sakit : pasien mengatakan masih bias melakukan hubungan suami
istri dan tidak memiliki keluhan pada daerah organ reproduksi
 Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat melakukan hubungan suami
istri
9. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stress)
Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu terbuka dengan istri ketika ada masalah
dan selalu diselesaikan bersama
Selama sakit : pasien mengatakan masih terbuka dengan istri dan keluarga
Selama sakit :
10. Pola Keyakinan dan Nilai
Sebelum : pasien mengatakan sholat 5 waktu
Saat sakit : pasien mengatakan tidak berkonsentrasi saat sholat
ANALISA DATA
TGL Data Fokus Etiologi Problem
Masalah
1 Des DS :
2020  Pasien mengatakan tidak nyaman di tempat tidur
 Pasien mengatakan kuku kotor dan panjang
 Pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan
anggota tubuhnya

DO:
 Tampak laken kotor basah oleh urin Deficit
Kelemahan
Perawatan Diri
 Tampak kuku kotor dan panjang
 Tampak tidak bisa bergerak
 T: 160/95 mmHg,
 N: 88 R: 20,
 S: 37.1,
 BB :75 Kg
 TB:155 cm
1 Des DS : Penurunan Gangguan
kekuatan Mobilitas
2020  Pasien mengatakan mengalami kelemahan
otot Fisik
tubuh bagian kiri
 Pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan
anggota tubuhnya.
 Pasien mengatakan punggung terasa pegal dan
perih
DO :
 Tampak hemiparese sinistra
 Tampak tidak bisa menggerakan tubuhnya
 Ekstermitas
2 5
2 5
  Tampak kemerahan pada tulang belakang
pasien

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Deficit perawatan diri b.d kelemahan yang ditandai dengan laken kotor basah oleh
urin, kuku panjang dan kotor, tidak bias bergerak
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot ditandai dengan hemiparese
sinistra, tidak dapat menggerakan tubuh bagian kiri

III. RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan & Kriteria Hasil
No Intervensi Keperawatan (SIKI) TTD
(SLKI)
Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan Perawaatan Diri 1.11348 Viera
tindakan keperawatan
Observasi
selama 3x16 jam maka
masalah perawatan diri - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
akan teratasi dengan
sesuai usia
Kriteria Hasil:
SLKI 1: - Indentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
Perawatan Diri teratasi
diri, berpakaian, berhias, dan makan
SLKI 2: Terapeutik
Tingkat Kenyamnan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis
teratasi
suasana hangat, rileks, privasi)
- Siapkan kebutuhan pribadi (parfum, sikat gigi,
sabun mandi)
- Damping dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Perawatan Kuku 1.11355
Observasi
 - Monitor kebersihan dan kesehatan kuku serta
perubahan yang terjadi pada kuku
Terapeutik
- Fasilitasi pemotongan kuku dan pemberihan
kuku, sesuai kebutuhan
- Anjurkan memotong kuku dan membersihkan
kuku secara rutim
- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya biotin
(mis. Susu, telur, kacang-kacangan)
- Oleskan minyak zaitun hangat pada kuku
- Lembabkan daerah sekitar kuku
Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi 1.05173 Viera
tindakan keperawatan
Observasi
selama 3x16 jam maka
masalah mobilitas fisik - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
akan teratasi dengan
- Monitor kondisi umum selama melakukan
Kriteria Hasil:
SLKI 1: mobilisasi
Mobilitas fisik membaik
Terapeutik
SLKI 2: - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Toleransi aktivitas
(mis. Pagar tempat tidur)
membaik
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatan pergerakan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (dudu di tempat tidur, disisi tempat
tidur)
- Anjurkan mobilisasi dini

Perawatan Tirah Baring 1.14572

- Monitor kondisi kulit dan komplikasi tirah baring
 (sakit pinggung, konstipasi, infeksi saluran kemih,
perubahan irama tidur, sulit buang air kecil)
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Posisikan senyaman mungkin
- Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring

IV. CATATAN KEPERAWATAN

HARI &
NO TANGGA
IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
DP L
PUKUL
Selasa, 01 Mengindentifikasi kebutuhan alat DS :Pasien mengatakan laken Viera
Des 2020
bantu kebersihan diri, berpakaian, basah dan tidak nyaman di tempat
08.15 berhias, dan makan tidur
DO :
Tampak laken basah dan tidak
terpasang kateter
1 08.30 Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas DS: pasien mengatakan mandi 2 Viera
kali sehari, BAK 4kali sehari dan
perawatan diri sesuai usia
belum bias BAB

DO:

1 09.00 Menjadwalkan rutinitas perawatan DS : - Viera

diri
DO : perawat tampak
menjadwalkan perawatan diri
setiap 6 jam sekali
1 09.30 Monitor kebersihan dan kesehatan DS : pasien mengatkan kuku Viera
panjang dan kotor
kuku serta perubahan yang terjadi
pada kuku DO : tampak kuku panjang dan
kotor
1 09.45 Memfasilitasi pemotongan kuku dan DS : - Viera
pemberihan kuku, sesuai kebutuhan
DP : perawatn tampak memotong
kuku pasien
1 10.00 Menganjurkan memotong kuku dan DS : - Viera
membersihkan kuku secara rutim

2 10.15 Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
DO : pasien tampak memahami
instruksi perawat
DS: Viera
Pasien mengatakan punggung
terasa pegal dan perih

DO:
Tampak kemerahan dan diberikan
terapi salep ketokonazol 3omg
dan nerilon cream 30mg

2 10.30 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi DS : Viera

pasien mengatakan punggunganya
dengan alat bantu (mis. Pagar
pegal
tempat tidur) DO :
Pasien tampak mengikuti
instruksi dari perawat
2 10.45 Memjelaskan tujuan dan prosedur DS : pasien mengatakan ingin Viera
mengetahui tujuan dan prosedur
mobilisasi
mobilisasi

DO: perawat tampak menjelaskan

tujuan dan prosedur mobilisasi
dan pasien tampak memahami
2 11.00 Menganjurkan mobilisasi dini, DS :- Viera
miring kanan kiri
DO : Pasien tampak mengikuti
intruksi dari perawat
2 13.00 Monitor kondisi kulit dan DS : pasien mengatakan Viera
punggungnya perih
komplikasi tirah baring (sakit
pinggung, konstipasi, infeksi saluran DO: tampak kemerahan pada
tulang belakang pasien
kemih, perubahan irama tidur, sulit
buang air kecil)
2 13.15 Menjelaskan tujuan dilakukan tirah DS : Pasien mengatakan ingin Viera
mengetahui tujuan dilakukan tirah
baring
baring
DO : perawat menjelaskan tujuan
tirah baring dan pasien tampak
memahami penjerlasan dari
perawat
2 13.30 Mengubah posisi pasien setiap 2 jam DS : - Viera

DO : pasien tampak merubah

posisi
2 14.00 Melibatkan keluarga untuk DS : pasien mengatakan keluarga Viera
takut
membantu pasien dalam
meningkatan pergerakan DO : tampak perawat
mengajarkan keluarga dan
keluarga tampak mengikuti
instruksi
1 Selasa, 01 mengoleskan minyak zaitun hangat DS : pasien mengatakan kukunya
Des 2020 sudah dipotong
pada kuku
14.15
DO : kuku tampak besih
1 14.25 melembabkan daerah sekitar kuku DS : pasien mengatakan kukunya
kering

DO : kuku pasien tampak kering

14.25 Memonitor kondisi umum selama DS : pasien mengatakan pegalnya
sedikit berkurang
melakukan mobilisasi
DO : tampak tidak merakan pegal
2 14.30 Memfasilitasi melakukan DS :pasien mengatakan lemah
bagian tubuh kiri
pergerakan (ROM pasif)
DO : pasien tampak dilakukan
ROM pasif
2 14.45 Menyediakan lingkungan yang DS : -
terapeutik (mis suasana hangat,
DO : pasien tampak rileks
rileks, privasi)
1 16.00 Menyiapkan kebutuhan pribadi DS : -
(parfum, sikat gigi, sabun mandi)
DO : tampak keluarga
menyiapkan kebutuhan pasien
1 16.15 Mendamping dalam melakukan DS : pasien mengatakan tidak
bisa melakukan akitivitas
perawatan diri sampai mandiri
perawatan diri

DO : tampak perawat membantu

1 16.45 Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
perawatan diri pasien
Ds : pasien mengatakan tidak
mampu melakukan perawat diri
Do : tampak perawat
menganjurkan pasien melakukan
perawatan diri sesuai kemampuan
pasien ( seperti mengusap badan
menggunakan tissue basah agar

2 17.00 Mengubah posisi setiap 2 jam dan
memposisikan nyaman
1 18.00 Menganjurkan mengkonsumsi
makanan kaya biotin (mis. Susu,
telur, kacang-kacangan)
2 Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis suasana hangat,
rileks, privasi)
2 18.30 Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
tetap bersih)
DS : pasien mengatakn punggung
terasa pegal
DO : pasien tampak nyaman
DS : pasien mengatakan dii tapa
yang tepat
DO : perawat menjelaskan dan
menganjurkan diit dan keluarga
memahami
DS : pasien mengatakan merasa
kedinginan
DO : perawat memberikan
selimut dan pasien tampak
nyaman
DS : pasien mengatkan masih
merasakan perih di punggung
tulang belakang

DO : perawat tampak memberkan

salep ketokonazol 3omg dan
nerilon cream 30mg
2 19.00 Mengubah posisi setiap 2 jam DS : pasien mengatakan ingin
terlentang

DO : pasien tampak terlentang

2 19.45 Memberikan terapi DS :

DO : tampak terapi injeksi

Piracetam 10ml melalui IV,
1 Rab 02 Menganjurkan mengkonsumsi DS : pasien mengatakan mau Renita
Desember untuk melakukan diit kaya biotin
makanan kaya biotin (mis. Susu,
2020
08.15 telur, kacang-kacangan) DO : pasien tampak
memperhatikan perawat saat
menjelaskan makanan apa saja
yang mengandung biotin
2 08.45 Mengubah posisi setiap 2 jam dan DS : pasien mengatakan Renita
punggung masih perih
memposisikan nyaman

2 10.15 Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
DO : keluarga pasien tampak
membantu untuk mengubah posisi
DS : pasien mengatkan masih Renita
merasakan perih di punggung
tulang belakang

DO : perawat tampak menahan

rasa perih
1 111.00 Mengoleskan minyak zaitun hangat S : pasien mengatkan kuku nya Renita
tidak koror
pada kuku
DO : kuku pasien tampak bersih
1 11.00 Melembabkan daerah sekitar kuku S : pasien mengatkan kuku sudah Renita
tidak kering lgi

DO : kuku pasien tampak lembab

2 13.05 Memfasilitasi melakukan DS :pasien mengatakan lemah Renita
bagian tubuh kiri
pergerakan (ROM pasif)
DO : pasien tampak melakukan
ROM pasif dibantu kelurga
2 13.05 Membeeikan terapi DS :

DO : tampak terapi injeksi

Piracetam 10ml melalui IV

V. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TTD

DX TANGGAL
PUKUL