ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :
Tanggal Masuk RS : Jam:
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dg pasien :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran :

1
 Keadaan umum :
BB / TB :
2. Tanda-Tanda Vital

3. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Integument :
j. Ekstremitas :

D. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Latihan-Aktivitas
5. Pola Kognitif Perseptual
6. Pola Istirahat-Tidur
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Peran dan Hubungan
9. Pola Reproduksi/Seksual
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stress)
11. Pola Keyakinan dan Nilai

ANALISA DATA

N TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

O

2
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. A
2. B

III. RENCANA KEPERAWATAN

N
O TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN TTD
DP
1 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam maka
masalah …… akan teratasi dengan
Kriteria Hasil:
SLKI 1:

SLKI 2:

2 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam maka
masalah …… akan teratasi dengan
Kriteria Hasil:
SLKI 1:

SLKI 2:

IV. CATATAN KEPERAWATAN

N HARI & IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

O TANGGAL
DP PUKUL
DS:

DO:

DS:

DO:

V. CATATAN PERKEMBANGAN

N HARI & RESPON PERKEMBANGAN TTD

O TANGGAL
DX PUKUL
3
4
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.