PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAZO
Desa Tetegawa’ai Kec. Mazo Kab. Nias Selatan, Kode Pos 22873
Telp: -, E-mail: Puskesmasmazo@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini……….Tanggal………….., Pukul…………..Wib

Telah lahir seorang Bayi : Erdilan Talenta Laia

Jenis Kelamin : Perempuan

Jenis Kelahiran : Normal

Kelahiran Ke : 1 (Satu)

Berat Badan : 3000 gr

Panjang Badan : 50 cm

Dirumah Sakit / Puskesmas / Rumah Bersalin / Polindes/Rumah Dinas Di :

Alamat : Luahandroito

Diberi Nama : Erdilan Talenta Laia

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : Disiami Laia

Umur : 20 Tahun

Pekerjaan : Tani

KTP/NIK : 1214095009000002

Alamat : Desa : Luahandroito

Kecamatan : Mazo

Mengetahui : Mazo……………............

Kepala UPTD Puskesmas Mazo Penolong persalinan

WAOZIDUHU NDRURU,SKM (Sidiman Telaumbanua)

Penata Muda TK I
NIP. 197905172010011020