Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBAWA
Jl. Peternakan Km.29 Desa Lalang Sembawa Kec. Sembawa Kab. Banyuasin, Sum-Sel
Facebook : facebook.com/pkmsembawa | Email : pkmsembawa@gmail.com | Kode Pos : 30753

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/2615/PKM.SBW/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. Laila Ahza
NIP : 19751010 200604 2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sembawa
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Mardiyanto
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Menang Musi, 08-01-1972
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
No KK / NIK KTP : 16071122070807083160 / 1607110801720003
Alamat : Desa Tanjung Menang Musi RT. 003
Kel. Tanjung Menang Kec. Rantau Bayur

Berdasarkan sepengetahuan UPTD Puskesmas Sembawa nama tersebut diatas


memang benar, adalah peserta jaminan BPJS dan belum mendapatkan Kartu BPJS.
Atas Nama Mardiyanto / Nomor BPJS : 0000316549956
Atas Nama Damayanti / Nomor BPJS : 0002950744509
Atas Nama Muhammad Lutfi Hakim Yusuf / Nomor BPJS : 0002950744511
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya sebagai pengantar untuk
mengurus Kartu BPJS yang bersangkutan nama tersebut diatas dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sembawa, 19 April 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sembawa

drg. Laila Ahza


NIP.19751010 200604 2022

Anda mungkin juga menyukai