DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS TILAMUTA
Jln. Abbas Machmud Desa Limbato Kec.Tilamuta

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulayu Ahmad

Umur : 19 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Tilamuta, 03 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Hungayonaa Kecamatan Tilamuta
Kabupaten Boalemo Provinsi Gorontalo

Bahwa saya tidak memiliki jaminan (BPJS) dan tidak ingin mengurus
jaminan.
Demikian surat keterangan ini saya buat dalam keadaan sadar dan atas
keinginan saya sendiri.

Tilamuta, 29 Desember 2020

Kepala Desa

?????????????????
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO
PUSKESMAS TILAMUTA
Jln. Abbas Machmud Desa Limbato Kec.Tilamuta

SURAT KETERANGAN
Nomor : 441/769/PKM–TIL/VI/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Puskesmas

Tilamuta dengan ini menerangkan kepada :

Nama :
Umur : 22 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Tilamuta, 23 Oktober 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Hungayonaa Kecamatan Tilamuta
Kabupaten Boalemo Provinsi Gorontalo

Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah mendapatkan Imunisasi

Tetanus Difteri ( Td ).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan

sebagaimana perlunya.

Tilamuta, 27 Juni 2020

a/n. Kepala Puskesmas Tilamuta

HARYONO H. MUSA, A.Md.Kep

Nip : 19650806 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO
PUSKESMAS TILAMUTA
Jln. Abbas Machmud Desa Limbato Kec.Tilamuta

SURAT KETERANGAN
Nomor : 441/ /PKM–TIL/XI/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Puskesmas

Tilamuta dengan ini menerangkan kepada :

Nama : Fitriyani Husain

Umur : 19 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Tilamuta, 01 januari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Piloliyanga Kecamatan Tilamuta
Kabupaten Boalemo Provinsi Gorontalo

Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah mendapatkan Imunisasi Tetanus

Toksoid ( TT ).
Demikian surat keterangan ini dibuat untukmdi pergunakan
sebagaimana perlunya.

Tilamuta, 20 November 2020

Bidan Puskesmas Tilamuta

Karmila Djihu
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO
PUSKESMAS TILAMUTA
Jln. Abbas Machmud Desa Limbato Kec.Tilamuta

SURAT KETERANGAN
Nomor : 441/579/PKM–TIL/IV/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Puskesmas

Tilamuta dengan ini menerangkan kepada :

Nama : LISCA BELA RAHAYU GOLODE

Umur : 25 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Tilamuta, 16 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pentadu Timur Kecamatan Tilamuta
Kabupaten Boalemo Provinsi Gorontalo

Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah mendapatkan Imunisasi

Tetanus Difteri ( Td ).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan

sebagaimana perlunya.

Tilamuta, 17 April 2020

Pengelola Imunisasi Puskesmas Tilamuta

MEYLINDA NOHO, AMd. Kep

Nip : 19870504 201001 2 001