Anda di halaman 1dari 1

PT. DOLLAR LESTARI MANDIRI PT.

DOLLAR LESTARI MANDIRI


Pekerjaan : Pembangunan D.I Bukit Langkap (LJT) Pekerjaan : Pembangunan D.I Bukit Langkap (LJT)
Lokasi : KAB. LINGGA Lokasi : KAB. LINGGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini: Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Nama :
Jabatan : Tukang / Helper / Pekerja Solar / Mekanik Jabatan : Tukang / Helper / Pekerja Solar / Mekanik
telah menerima barang / item pinjaman dengan kualifikasi seperti yang telah menerima barang / item pinjaman dengan kualifikasi seperti yang
tercantum pada tabel dibawah ini dan setelah melakukan pemeriksaan, tercantum pada tabel dibawah ini dan setelah melakukan pemeriksaan,
maka kami menyatakan maka kami menyatakan

*Kondisi saat diterima *Kondisi saat diterima


Jumlah Jumlah
Nama Barang Rusak Komponen Nama Barang Rusak Komponen
Barang Barang
Baik Baik
/ Cacat tdk lengkap / Cacat tdk lengkap

Keterangan: *diisi tanda ü Keterangan: *diisi tanda ü

*coret yg tdk perlu

Bukit Langkap, / /2020 Bukit Langkap, / /2020


Peminjam Barang Yang meminjamkan Peminjam Barang Yang meminjamkan

…………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………..

Anda mungkin juga menyukai