CLEARENCE SHEET

Routing:
Employee  Site Manager/ Head Department/ Division Head  Finance  HRGA  FILE

Nama : JUSMAN Jabatan : JOINTER Tanggal berhenti : 4 april 2022

Name Position Effective Resignation Date

NO NAMA BARANG BAGIAN KEADAAN PARAF*) KETERANGAN

(ITEM) (CONDITION) (NOTES)
1Mobil satu unit OM Baik
2Otdr & OPM OM DISERVICE
3 OM Baik
Splicer
4Tangga OM Baik
5Tenda OM Baik
6Kabel OM Baik
7APD OM Baik
8
9
10
11
12
13
14

15

Harap lembar ini diserahkan kepada bagian HRD paling lambat pada hari terakhir karyawan
hadir di kantor.

Parepare, 29 April 2022

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

JUSMAN IBRAHIM .S

TATA CARA PENGGUNAAN FORMULIR:

1. Formulir diberikan kepada karyawan yang permohonan pengunduran dirinya atau
pemutusan hubungan kerjanya telah disetujui oleh perusahaan secara tertulis.
2. Nama, Jabatan dan Bagian diisi oleh karyawan yang mengundurkan diri.
3. Pengisian tanggal akhir bekerja harus atas sepengetahuan dan persetujuan atasan
langsung dengan dikonfirmasikan kepada bagian HRGA – yang dibuktikan dengan paraf
– karena terkait dengan kemungkinan adanya sisa hak cuti karyawan.
4. Formulir diedarkan sendiri oleh karyawan yang akan berhenti untuk dimintakan paraf
dari pejabat atau karyawan yang bertanggung jawab atas barang yang harus
dikembalikan dengan memperlihatkan secara fisik sejauh memungkinkan.
5. Kolom “Nama Barang” adalah nama inventaris perusahaan yang harus dikembalikan.
6. Kolom “Bagian” adalah unit atau bagian yang bertanggung jawab atas keadaan
inventaris yang diserahkan. Bila ada catatan, dapat dicantumkan pada kolom
“Keterangan”.
7. Kolom “Keadaan” diisi dengan menuliskan keadaan inventaris yang dikembalikan
misalnya “Lengkap”, “Kurang Lengkap”, ”Baik”, ”Rusak”, dll.
8. Kolom “Paraf” diisi setelah kelengkapan dan keberadaan barang yang diserahkan sudah
diperlihatkan dan diterima oleh pejabat/ karyawan yang bertanggung jawab.
9. Kolom “Keterangan” dapat diisi dengan catatan-catatan khusus seperti keadaan barang
yang diterima secara rinci.
10. Formulir yang telah dilengkapi dengan paraf penanggung jawab harus telah diserahkan
kepada bagian HR paling pada hari terakhir karyawan hadir/ datang/ masuk di kantor.