SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat Rumah Saat Ini
No. Hp
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat Surat Pernyataan ini
dalam keadaan tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama 1 (satu) tahun terhitung mulai
awal kontrak kerja di Rumah Sakit Arun Lhokseumawe.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyata saya membuat Surat Pernyataan ini tidak benar atau
melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi dari Rumah Sakit Arun
Lhokseumawe.

Lhokseumawe, ………. ………..20

Mengetahui,
Suami Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

……………………………. …………………………..