SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. N a m a : .............................................

2. U m u r : ............................................

3. A g a m a : .............................................

4. Pekerjaan : .............................................

5. Alamat : ..............................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa perkara tindak pidana yang saya laporkan di
Polrestabes Semarang pada hari ..............................tanggal
.................bulan.............tahun...............jam.............wib. sesuai dengan Laporan/
Pengaduan Nomor : LP/B/,,,,,,/,,,,,,,/2019/RESTA SMG, benar-benar :

1. Perkaranya belum pernah dilaporkan/ diadukan di kantor Polisi yang sama atau
yang lain.
2. Perkaranya belum pernah diproses dan atau dihentikan penyidikanya.
3. Bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, bilamana pernyataan atau
keterangan yang dituangkan di dalam laporan polisi ini ternyata dipalsukan, tidak
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya atau merupakan tindakan fitnah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan di
tandatangani di bawah ini.

Semarang, ............................. 2019

Yang membuat pernyataan

...............................................