FORMULIR PERMOHONAN PIO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGLIMA SEBAYA

Tanggal : Jam :

Profesi Permohonan : Dokter

Farmasi / Apoteker
Pasien / Keluarga
Perawat
Nama Pemohon (Unit Kerja) :

Uraian Permohonan :

Latar Belakang Permohonan :

Permohonan Melalui :  Langsung  Telepon

Membutuhkan Jawaban :   1 Jam   24 Jam  >24 Jam
Kondisi Klinis Pasien : Usia, BB, Jenis Kelamin, ____________________, Hamil / Menyusui

Fungsi Ginjal, ________________ , Fungsi Hati, ________________

Hasil Kultur,_____________________________________________

Jenis Permohonan : Dosis Farmasetika Kompitabilitas

Eso Frekuensi Pemberian Komplikasi
Farmakokinetik/Farmakodinamik Harga Obat Lama Pemberian
Farmakologi Indikasi Rute Pemberian
Farmakoterapi Interaksi Obat Saat Pemberian
Ketersediaan Stabilitas Perundang-undangan
Lain-lain

Referensi :_______________________________________________________

Jawaban :_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Jawaban Diberikan Oleh :_______________________________________________________

Jawaban Melalui :  Langsung  Telepon  Media Lain,______________

Tanggal Jawaban : ____ / ____ / _________ Jam, ___________

Diisi Oleh Tim PIO