PELAYANAN INFORMASI OBAT

APOTEK UTAMA FARMA

Jr. tembulun, nagari sungai limau, kecamatan asam jujuhan, dharmasraya,
sumatera barat, 082286247928

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No. () : Tanggal : / / Jam : BBWI

Pemohon :  Dokter Tenaga Perawatan
Farmasis Asisten Apoteker
Lain – lain
Nama Pemohon :
Unit Kerja : Telp.

Uraian Permohonan :

Latar Belakang Permohonan :

Kondisi Klinis Pasien : Usia : Hamil / Menyusui :

Fungsi ginjal : Fungsi hati :
Hasil kultur :
Jenis Permohonan :
Indikasi Harga Obat Lama pemberian Perhitungan Farmasi

Farmakoterapi Dosis Stabilitas Identifikasi

Farmakologi Frekuensi pemberian Interaksi obat Ketersediaan obat

Farmakokinetik Saat Pemberian Kompabilitas Perundang-undangan

Farmakodinamik Cara pemberian ESO Lain-lain

Referensi () :

Jawaban () :

Jawaban diberikan oleh () :

Tanggal : / / () Jam : BBWI ()

Catatan : () = Diisi oleh tim PIO
( Revisi Agustus 2007 )