PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260 Faksimil: (022) 2700304
Website : www.rsj.jabarprov.go.id email: rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT - 40551

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR: 800/SKep.^100^ -RSJ/XII/2020

TENTANG

TIM PENERIMA WAJIB LAPOR PECANDU NARKOTIKA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT PERIODE 2021-2023

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT,

Menimbang a.bahwa dalam rangka penyelenggaraan proses wajib

lapor pecandu narkotika di institusi penerima wajib
lapor pada Rehabilitasi Napza Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Jawa Barat perlu dibentuk tim yang secara
khusus menangani pelaksanaan dan penyelenggaraan
wajib lapor tersebut;
b.bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran
keputusan ini dianggap cakap untuk diangkat dalam
keanggotaan tim dimaksud;
c.bahwa atas dasar huruf a dan b diatas, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.

Mengingat 1.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3.Undang-Undang Nomor. 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang
Pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5211);
5.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Wajib Lapor Pecandu Narkotika;
6.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 50 Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis Bagi
Pecandu,Penyalahgunaan,danKorban

Penyalahgunaan Narkotika
7.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penyelenggaraan
Institusi Penerima Wajib Lapor;
8.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/701/2018 tentang
Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengampu dan Satelit
Program Terapi Rumatan Metadon;
9.Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 10
Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 6 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Provinsi Jawa Barat (Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun 2016 Nomor 6 Seri E,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat
Nomor 196);
10.Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 71 Tahun
2017Tentang Tugas Pokok, Fungsi, Rincian Tugas
Unit dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
11.Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 77 Tahun
2018tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Gubernur Jawa Barat Nomor 45 Tahun 2016 tentang
Kedudukan dan Susunan Organisasi Perangkat
Daerah Provinsi Jawa Barat;
12.Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 70 Tahun
2020 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Gubernur Jawa Barat Nomor 69 Tahun 2017 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Cabang Dinas
Dan Unit Pelaksana Teknis Daerah di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU Menunjuk Tim Penerima Wajib Lapor Pecandu Narkotika
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat Periode 2021-
2023 dengan susunan tim sebagaimana lampiran
keputusan ini;

KEDUA Tim Penerima Wajib Lapor bekerja berdasarkan Tata

Cara pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
 2013 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Wajib Lapor
Pecandu Narkotika;

KETIGA Rincian tugas tim penerima wajib lapor pecandu

narkotika adalah sebagai berikut:
1.Pelaksanaan asesmen Minis dengan instrumen
asesmen wajib lapor yang terdapat dalam lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 50 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis
Bagi Pecandu, Penyalahgunaan, dan Korban
Penyalahgunaan Narkotika

2.Menegakkan diagnosa sesuai hasil asesmen yang

telah dilakukan pada awal proses penerimaan
pecandu narkotika;

3.Menyusun rencana terapi dan rujukan dengan

mempertimbangkan hasil pemeriksaan awal dan
diagnosis yang diperoleh berdasarkan hasil
asesmen;

4.Melaksanakan rehabilitasi medis minimal sesuai

dengan rencana terapi yang telah ditentukan;

5.Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap

kegiatan penyelenggaraan wajib lapor pecandu
narkotika.

KEEMPAT Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

keputusan ini dilakukan oleh Direktur Utama;

KELIMA Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bandung Barat

Pada tanggal : l^Desember2020

A
A BARAT,

J., M.K.M.
dya
NIP. 196608141991022004
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH
SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 800/SKep.^^ -RSJ/XII/2020
TANGGAL : [S DESEMBER 2020
TENTANG : TIM PENERIMA WAJIB LAPOR
PECANDU NARKOTIKA RUMAH
SAKIT JIWA PROVINSI JAWA
BARAT PERIODE 2021-2023

SUSUNAN TIM PENERIMA WAJIB LAPOR PECANDU NARKOTIKA (IPWL)

Penasehat Direktur Utama RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Pembina 1.Direktur Medik, Keperawatan dan Penunjang

2.Direktur SDM, Pendidikan, Pelatihan, Penelitian
dan Pengembangan
3.Direktur Perencanaan, Keuangan dan Umum

Pengawas Kepala Bidang Medik

Ketua Kepala Instalasi Rawat Inap
Wakil Ketua Kepala Ruangan Napza

Tim Pelayanan Medis dan 1.dr. Yunyun Setiawan, Sp.KJ

Konseling Adiksi 2.dr. Zesty Virgiandita

3.Dra. Resmi Prasetyani, S.Psi.
4.Bonyfasius Budy Manodrian, S.Psi.
5.Winda Ratna Wulan, S.Kep. Ners., M.Kep.,Sp.Kep.J
6.Yuyum Rohmulyanawati, S.Sos, MPSSp
7.Edy Wahyono, AMK.
8.Konselor

Tim Assesor l.Edy Wahyono, AMK.

2.Suardi, AMK.
3.Aceng Syarif Hidayat, AMK.
4.Rully Badrul Chaer Amaly, AMK.
5.Dadan Cahyadi, AMK.

Tim Penjangkauan 1.Ahmad Nur Zaini, AMK.

2.Konselor

Verifikator Rita Ningsih, AMK

Koordinator Radiologi Devy Rianty Ritonga, S.ST

Koordinator Rekam Medis Ema Marlina, S.Tr.T
Koordinator Farmasi Ekaprasetiawati, S.Si.Apt.
Koordinator Laboratorium Yulita Yudhistrita,S.ST

Tim Pencatatan/Pelaporan: 1. Rully Badrul Chaer Amaly, AMK.

dan Pengklaiman2. Edy Wahyono, AMK.
Tim Administrasi 1.Kepala Sub Bagian Verifikasi dan Akuntansi
Keuangan/Input Billing 2.Unu Miharja, SE
Tagihan

DIREKTURLJTAMA
WA BARAT,

p.KJ. M.K.M.
adya
NIP. 196608141991022004
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260 Faksimil: (022) 2700304
Website : www.rsj.jabarprov.go.id email: rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT - 40551

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : 800/SKep. 11&^ -RSJ/XII/2020

TENTANG

TIM PENERIMA WAJIB LAPOR PECANDU NARKOTIKA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT PERIODE 2021-2023

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT,

Menimbang a.bahwa dalam rangka penyelenggaraan proses wajib

lapor pecandu narkotika di institusi penerima wajib
lapor pada Rehabilitasi Napza Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Jawa Barat perlu dibentuk tim yang secara
khusus menangani pelaksanaan dan penyelenggaraan
wajib lapor tersebut;
b.bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran
keputusan ini dianggap cakap untuk diangkat dalam
keanggotaan tim dimaksud;
c.bahwa atas dasar huruf a dan b diatas, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.

Mengingat 1.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3.Undang-Undang Nomor. 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang
Pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5211);
5.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Wajib Lapor Pecandu Narkotika;
6.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 50 Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis Bagi
Pecandu,Penyalahgunaan,danKorban
Penyalahgunaan Narkotika
7.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penyelenggaraan
Institusi Penerima Wajib Lapor;
8.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/701/2018 tentang
Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengampu dan Satelit
Program Terapi Rumatan Metadon;
9.Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 10
Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 6 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Provinsi Jawa Barat (Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun 2016 Nomor 6 Seri E,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat
Nomor 196);
10.Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 71 Tahun
2017Tentang Tugas Pokok, Fungsi, Rincian Tugas
Unit dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
11.Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 77 Tahun
2018tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Gubernur Jawa Barat Nomor 45 Tahun 2016 tentang
Kedudukan dan Susunan Organisasi Perangkat
Daerah Provinsi Jawa Barat;
12.Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 70 Tahun
2020 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Gubernur Jawa Barat Nomor 69 Tahun 2017 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Cabang Dinas
Dan Unit Pelaksana Teknis Daerah di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU Menunjuk Tim Penerima Wajib Lapor Pecandu Narkotika
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat Periode 2021-
2023 dengan susunan tim sebagaimana lampiran
keputusan ini;

KEDUA Tim Penerima Wajib Lapor bekerja berdasarkan Tata

Cara pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
 2013 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Wajib Lapor
Pecandu Narkotika;

KETIGA Rincian tugas tim penerima wajib lapor pecandu

narkotika adalah sebagai berikut:
1.Pelaksanaan asesmen klinis dengan instrumen
asesmen wajib lapor yang terdapat dalam lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 50 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis
Bagi Pecandu, Penyalahgunaan, dan Korban
Penyalahgunaan Narkotika

2.Menegakkan diagnosa sesuai hasil asesmen yang

telah dilakukan pada awal proses penerimaan
pecandu narkotika;

3.Menyusun rencana terapi dan rujukan dengan

mempertimbangkan hasil pemeriksaan awal dan
diagnosis yang diperoleh berdasarkan hasil
asesmen;

4.Melaksanakan rehabilitasi medis minimal sesuai

dengan rencana terapi yang telah ditentukan;

5.Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap

kegiatan penyelenggaraan wajib lapor pecandu
narkotika.

KEEMPAT Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

keputusan ini dilakukan oleh Direktur Utama;

KELIMA Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bandung Barat

Pada tanggal ^ Desember 2020

MA
A BARAT,

.KJ., M.K.M.

Pembina Utama Madya

NIP. 196608141991022004
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH
SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 8OO/SKep.2t9^ -RSJ/XII/2020
TANGGAL : \i DESEMBER 2020
TENTANG : TIM PENERIMA WAJIB LAPOR
PECANDU NARKOTIKA RUMAH
SAKIT JIWA PROVINSI JAWA
BARAT PERIODE 2021-2023

SUSUNAN TIM PENERIMA WAJIB LAPOR PECANDU NARKOTIKA (IPWL)

Penasehat Direktur Utama RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Pembina 1.Direktur Medik, Keperawatan dan Penunjang

2.Direktur SDM, Pendidikan, Pelatihan, Penelitian
dan Pengembangan
3.Direktur Perencanaan, Keuangan dan Umum

Pengawas Kepala Bidang Medik

Ketua Kepala Instalasi Rawat Inap
Wakil Ketua Kepala Ruangan Napza

Tim Pelayanan Medis dan 1.dr. Yunyun Setiawan, Sp.KJ

Konseling Adiksi 2.dr. Zesty Virgiandita

3.Dra. Resmi Prasetyani, S.Psi.
4.Bonyfasius Budy Manodrian, S.Psi.
5.Winda Ratna Wulan, S.Kep. Ners., M.Kep.,Sp.Kep.J
6.Yuyum Rohmulyanawati, S.Sos, MPSSp
7.Edy Wahyono, AMK.
8.Konselor

Tim Assesor 1.Edy Wahyono, AMK.

2.Suardi, AMK.
3.Aceng Syarif Hidayat, AMK.
4.Rully Badrul Chaer Amaly, AMK.
5.Dadan Cahyadi, AMK.

Tim Penjangkauan 1.Ahmad Nur Zaini, AMK.

2.Konselor

Verifikator Rita Ningsih, AMK

Koordinator Radiologi Devy Rianty Ritonga, S.ST

Koordinator Rekam Medis Ema Marlina, S.Tr.T
Koordinator Farmasi Ekaprasetiawati, S.Si.Apt.
Koordinator Laboratorium Yulita Yudhistrita,S.ST

Tim Pencatatan/Pelaporan: 1. Rully Badrul Chaer Amaly, AMK.

dan Pengklaiman2. Edy Wahyono, AMK.
Tim Administrasi 1.Kepala Sub Bagian Verifikasi dan Akuntansi
Keuangan/Input Billing 2.Unu Miharja, SE
Tagihan

A
A BARAT,

KJ. M.K.M.
dya
NIP. 196608141991022004
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 - Cisarua Telepon: (022) 2700260
Fax: (022) 2700304 Website: www.rsj.jabarprov.go.id, e-mail: rsjiwajabar@gmail.com, rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT 40551
LEMBAR DISPOSISI
INDEX : 1234/12/2020 TANGGAL PENYELESAIAN

DARI RSJiwa Provinsi Jawa Barat

Penetapan Tim Penerima Wajib Lapor (IPWL) di RS Jiwa Provinsi Jawa Barat
HAL

TGL. SURAT 14 Desember 2020

TGL. DITERIMA 14 Desember 2020

NO. SURAT 14/12/XII/2020/IPWL/NAPZA

DITERUSKAN KEPADA :

l~l Direktur Perencanaan, Keuangan dan Umum Komite Medik

? Dipektur Medik, Keperawatan dan Penunjang ? SPI

'irektur SDM, Pendidikan, Pelatihan Penelitian
dan Pengembangan

l~l Bidang Medik + RAHASIA

I—1 Bidang Perawatan SANGAT SEGERA

O Bjdang Penunjang SEGERA

r
Bagian Kepegawaian dan Pengembangan SDM

? Bagian Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian

? Bagian Perencanaan, Hukum dan Humas

? Bagian Keuangan

Bagian Umum

Agendakan/Persiapkan/Koordinasikan

Selesaikan sesuai ketentuan/Peraturan yang berlaku

Pejajari/ Telaah/ Sarannya

Untuk Ditindaklanjuti/ Dipedomani/ Pantau Pelaksanaannya

Lagalitas Pemohon Agar DI Konfirmasi Kepada Bakesbangpol

Tugaskan Sekretaris/ Kabid/ Kabag/ Kasubbag TU/ Pejabat Di

Lingkup OPD
Untuk Dijawab/ Dicatat/ FILE

QSiapkan Pointer/ Sambutan/ Bahan

^Untuk Bahan Rapat/ Bahan Lebih Lanjut

nUntuk Dibantu Pialanya

P~|ACC sesuai dengan ketentuan yang berlaku

{""]ACC saran saudara

?Difasilitasi

?Dibantu
 PEMERINTAH PROVINSIJAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi Km. 7 Telepon : ( 022 ) 2700260 Faksimili: (022) 2700304
www.rsj.jabarprov.go.id email: rsj@jabarprov.go.id
CISARUA-KABUPATEN BANDUNG BARAT 40551

NOTA DINAS

Kepada Yth. Direktur Utama RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Dari Institusi Penerima Wajib Lapor RS Jiwa Provinsi Jawa Baiat

Tanggal 14 Desember 2020

Nomor 14/12/XII/2020/IPWL/NAPZA

Sifat Biasa
Lampiran Susunan Tim Penerima Wajib Lapor (IPWL) RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Perihal Penetapan Tim Penerima Wajib Lapor (IPWL) di RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Suhungan dengan SK Tim Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) NO :

821.27/Kep.3092/Kepeg/2017 telah habis masa berlakunya maka mohon berkenan Ibu Direktur
Utama untuk menetapkan susunan tim IPWL baru untuk periode 2021 - 2023 dalam rangka
meningkatkan pelayanan penerimaan wajib lapor di Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL)
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa barat. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan draft usulan

TIM IPWL (terlampir).

Demikian surat ini dibuat. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Pelaksana IPWL
RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Ai Sriyati, SKep. Ners

NIP.197503081997032002
 LAMPIRAN

DRAFT USULAN SUSUNAN TIM PENERIMA WAJIB LAPOR PECANDU NARKOTIKA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
PERIODE 2021-2023

Penasehat Direktur Utama RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Pembina 1.Direktur Medik, Keperawatan dan Penunjang,

2.Direktur SDM, Pendidikan, Pelatihan Penelitian Dan
Pengembangan
3.Direktur Perencanaan, Keuangan dan Umum

Pengawas Kepala Bidang Medik

Ketua Kepala Instalasi Rawat lnap
Wakil Ketua Kepala Ruangan Napza

Tim Pelayanan Medis dan 1.drYunyun Setiwan.Sp.KJ

Konseling Adiksi 2.dr. Zesty Virgiandita
3.Dra. Resmi Prasetyani, Psi
4.Bonifasius Budy M, S.Psi
5.Ns. Winda Ratnawulan, S.Kep.M.Kep.J
6.Yuyum Rohmulyanawati, S.Sos.MPSSp
7.Edy Wahyono, AMK
8.Konselor

Tim Assesor 1.Edy Wahyono, AMK

2.Suardi, AMK
3.Aceng AS, AMK
4.Rully BCA, S.Kep.,Ners
5.Dadan Cahyadi, AMK

Tim Penjangkauan 1.Ahmad Nur Zaini.AMK

2.Konselor

Verifikator Rita Ningsih, AMK

Koordinator Radiologi Devy Rianty Ritonga, S.ST

Koordinator Rekam Medis Ema Marlina, S.Tr.f
Koordinator Farmasi Eka prasetiawati, S.Si, Apt
Koordinator Laboratorium Yulita Yudhistira, S.ST
Tim Pencatatan / Pelaporan: 1.Rully BCA, S.Kep.,Ners
dan Pengklaiman2.Edy Wahyono, AMK

Tim Administrasi Keuangan /1.Kepala Sub Bag. Verifikasi & Akuntansi

Input Billing Tagihan2.Unu Miharja, SE
r-
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nomor: 821.27/Kep. V^^/Kepeg/2017
Tanggal :24Pebmari2017
Tentang : Tim Penerima Wajib Lapor Pecandu Narkotika
RS Jiwa Provinsi Jawa Barat Periode 2017 - 2019

SUSUNAN TIM PENERIMA WAJIB LAPOR PECANDU NARKOTIKA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSt JAWA.BARAT
PERIODE 2017-2019 *

Penasehat Direktur RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Pembtna 1. Wakil Direktur Pelayanan
2. Wakil Direkur SDM, Keuangan dan Umum
Pengawas Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
Ketua dr. Yunyun Setiawan, Sp.KJ
Wakil Ketua Eka Permana, S.kep. Ners.
Seksi Pelayanan Media dan 1. dr. Yunyun Setiawan, Sp.KJ
Konseling Adiksi 2. dr. Rismayadiani
3. dr Zesty Virgiandita
4. Bonyfasius Budy M, S. Psi
5. Dra. Resmi Prasetyani, Psi
6. Eka Permana, S.kep. Ners.
7. Edy Wahyono, AMK
8. Ricky Sofyan
9. Dodot Djudi Utomo
10. Hen Permana

Seksi Assesor 1.Eka Permana, S.kep. Ners.

2.Suardi
3.Edy Wahyono. AMK
4.Dadan Cahyadi. AMK.

Seksi Outreach 1.Yoga Suprayoga

2.Erizal
3.Hendrik Susanto
4.Sunarwanto

Verifikator Ester Suryani Tampubolon, S.Kep. Ners.

Seksi Radiologi
Seksi Rekam Medik
Seksi Farmasi
Seksi Laboratorium
Seksi Pencatatan/Pelaporan
dan Pengklaiman
Oevy Rianty Ritonga, S.ST
Yeni Susanti, A.Md.PK.
Ekaprasetiawati, S.Si, Apt.
Yulita Yudhistrita, S.ST
1.Eka Permana, S.kep. Ners.
2.Edy Wahyono, AMK

Administrasi Keuangan / Input 1.Kepala Sub Bag. Verifikasi & Akuntansi

Billing Tagihan 2.Unu Miharja, SE

Ditetapkan di Bandung Barat

pada tanggal 24Pebruari2017

im, MPH.

2 001
 ^ KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
—^, ^DIREKTORAT JENDERAL
f^PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
I jJalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
XJTelepon (021) 5201590 (Hunting)GERMAS

Nomor : //443/202011 Desember 2020

Hal: Pengajuan Verifikator tahun 2021

Yth. Pimpinan IPWL

Untuk menunjang kegiatan klaim Wajib Lapor di Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) pada
tahun 2021, diperlukan penetapan Tim Pelaksana Kegiatan Verifikasi Klaim IPWL tahun 2021 oleh
Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Untuk itu kami memohon agar bapak/ibu
dapat mengirimkan usulan nama verifikator melalui tautan https://bit.ly/pengajuanverifikator2021
dengan melampirkan surat pengajuan yang sesuai dengan PMK 4 tahun 2020 tentang
Penyelenggaraan IPWL.

Pengajuan nama verifikator diatas kami tunggu hingga tanggal 20 Desember 2020 agar dapat
segera kami tindak lanjut. Jika bapak/ibu membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi
subdit Napza di subdit.napzakemenkes^^^gmail.com.

Atas bantuan dan kerjasama nya kami ucapkan tehmakasih.

Direktorat Pencegahan dan

Pengendalian Masalah Kesehatan
Jiwa dan NAPZA,

dr. Siti Khalimah, Sp.KJ, MARS

NIP 197104162002122001

Dokumen inl telah ditanda tangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/1)
 ^ KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
-DIREKTORATJENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
JJalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950^_
Telepon (021) 5201590 (Hunting)GERMAS

NOTADINAS
NOMOR: KJ.03.01/3/2973/2020

Yth.:Seluruh Pimpinan Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL)

Dari:Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Masalah Kesehatan Jiwa dan NAPZA
Hal:Penjelasan atas pengajuan Klaim 2020
Tanggal:09 Desember 2020

Terkait klaim IPWL pada akhir tahun anggaran 2020, kami sampaikan beberapa hal berikut:

1.Penyelenggaraan layanan di IPWL diatur berdasarkan PMK No. 4 tahun 2020 tentang
penyelenggaraan IPWL.
2.Penyelenggaraan layanan di IPWL dilakukan oleh TIM yang di SK-kan oleh Pimpinan IPWL.
Semua pelayanan termasuk klaim ke Kementerian Kesehatan merupakan tanggung jawab dari
Pimpinan IPWL.
3.Kondisi Pandemi COVID-19 melanda seluruh dunia, termasuk RSJ-RSJ lain di wilayah
Indonesia.
4.Menurut PMK No. 4 tahun 2020:
1.Klaim Rawat Jalan diajukan tiap bulan, paling lambat tanggal 25 bulan berikutnya setelah
layanan diberikan (layanan bulan Januari diajukan maksimal tanggal 25 Februari, layanan
bulan Februari dapat diklaimkan paling lambat tanggal 25 Maret dst). Klaim paling akhir
diajukan tanggal 5 Desember.
2.Klaim Rawat Inap diajukan tiap 3 bulan (contoh : layanan pasien untuk bulan Januari-Maret,
paling lambat tanggal 25 April, layanan pasien untuk bulan April-Juni diajukan paling lambat
tanggal 25 Juli). Klaim bulan Desember paling iambat diajukan tanggal 10 Januari.

5.Dalam kondisi Pandemi COVID-19, Menteri Kesehatan memberikan perkecualian melalui SE

No. HK.02.01/MENKES/683/2020 yaitu :
1.Klaim rawat jalan dapat diajukan paling lambat setelah periode berakhir. Contoh klaim
pasien rawat jalan yang masuk bulan Januari-Maret dapat diajukan paling lambat 25 April
2020.
2.Klaim rawat inap dapat diajukan setelah periode rawat selesai. Contoh Pasien rawat inap
periode Januari-Maret dapat diajukan paling lambat 25 April 2020.
3.IPWL yang telah mengajukan klaim sesuai periode rawat di tahun 2020 namun belum
terbayarkan oleh lembaga yang berwenang di bagian keuangan, IPWL tersebut dapat
mengajukan klaim di periode yang sama.

Berdasarkan hal-hal diatas maka klaim yang dapat kami proses sampai tanggal 5 Desember
2020adalah:

1.Klaim yang telah diajukan pembayaran (tanggal SPK, BAST dan Kwitansi sesuai poin
nomor 4) akan tetapi belum terbayarkan.
2.Klaim Rawat Jalan bulan November - 5 Desember 2020.
3.Klaim Rawat Inap bulan November dan 5 Desember 2020.

Atas pengertian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbltkan oleh BSrE. (1/2)
 dr. Siti Khalimah, Sp.KJ, MARS

Tembusan:
Sekretaris Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (2/2)