Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Definisi Tanda Vital

Merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau mengidentifikasi
masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi. Tanda vital meliputi suhu, denyut
nadi, pernapasan dan tekanan darah.

Tujuan

Pengukuran tanda vital memberi data untuk menentukan status kesehatan klien yang lazim
(data dasar), seperti respon terhadap stres fisik dan psikologis, terapi medis dan keperawatan,
perubahan tanda vital dan menandakan perubahan fungsi fisiologis. Perubahahn pada tanda
vital dapat juga menandakan kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan medis

Indikasi/waktu pelaksanaan

1. Ketika klien masuk ke fasilitas perawatan kesehatan

2. Di rumah sakit atau fasilitas perawatan pada jadwal rutin sesuai program dokter atau
standar praktik institusi.

3. Sebelum dan sesudah prosedur bedah

4. Sebelum dan sesudah prosedur diagnostik invasif

5. Sebelum dan setelah pemberian medikasi yang mempengaruhi Kardiovaskuler, pernafasan

dan fungsi kontrol suhu.

6. Ketika kondisi umum fisik klien berubah

7. Sebelum dan setelah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda vital.

8. Ketika klien melaporkan gejala non-spesifik disters fisik.

Pengukuran Suhu

Langkah
Tahap Pra Interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan

1. Termometer

2. Sarung tangan

3. Tissue

4. Kassa

5. Pelumas

6. Bengkok

7. Pulpen

8. Lembar dokumentasi

B. Ketika mengukur suhu oral,

tunggu 20 sampai 30 menit
sebelum mengukur suhu, jika
klien merokok atau makan atau
minum yang panas atau dingin

Tahap Orientasi C. Perkenalkan diri

D. Menjelaskan tujuan prosedur

E. Menjelaskan bagaimana cara

mengukur suhu

Tahap Kerja Suhu Oral

1. Cuci tangan

2. Gunakan sarung tangan

3. Untuk termometer kaca, bila

disimpan dalam larutan
desinfektan, cuci dengan air
dingin sebelum digunakan
4. Siapkan termometer dengan
derajat di bawah 35,5 °C atau turn
on pada termometer elektrik

5. Ambil tisu lembut dan lap

bagian pentolan termometer
dengan gerakan rotasi. Buang tisu.

6. Minta klien membuka mulut

kemudian letakkan ujung
termometer di bawah lidah klien
pada sublingual

7. Minta klien menutup mulut

8. Tunggu 3-5 menit atau sampai

berbunyi pada termomter elektrik

9. Ambil termometer dan

lepasakan serta buang
pembungkus plastik dan baca
hasilnya

10. Lap termometer dengan tisu

alkohol kemudian keringkan
dengan kassa. Simpan kembali
pada tempatnya

11. Lepaskan dan buang sarung

tangan

12. Cuci tangan

13. Catat pada lembar

dokumentasi

Suhu Rektal Pasang tirai

2. Cuci tangan

3. Gunakan sarung tangan

4. Lakukan langkah 3-5 seperti

sebelumnya

5. Posisikan klien secara sim

dengan fleksi kaki bagian atas.

6. Minta klien menurunkan celana

dengan hanya memaparkan area
anus atau anal

7. Beri pelumas secukupnya di

atas tisu. Lumasi termometer.

8. Dengan tangan non-dominan,

regangkan bokong untuk
memaparkan anus

9. Minta klien untuk bernapas

perlahan dan rileks

10. Masukkan termometer ke

dalam anus, 2,5 – 3,5 cm untuk
dewasa atau 1,2 – 2,5 cm untuk
anak-anak. Jangan mendorong
paksa termometer, bila terasa
tahanan, tarik segera termometer.

11. Biarkan termometer selama 3

menit atau sampai berbunyi pada
termometer digital

12. Keluarkan termometer dengan

hati hati. Lap sekresi dengan tisu
dengan gerakan rotasi daria arah
jari ke pentolan. Buang tisu

13. Baca hasilnya.

14. Lap area anal untuk

membuang pelumas atau feses

15. Bantu klien kembali pada

posisi nyaman
16. Lap termometer dengan tisu
alkohol atau basuh dengan air
hangat bersabun, cuci dengan air
dingin kemudian keringkan.

17. Buang sarung tangan. Cuci

tangan

18. Catat hasil pada lembar

dokumentasi

Suhu Aksilla

1. Pasang tirai

2. Cuci tangan

3. Gunakan sarung tangan

4. Posisikan klien secara nyaman,

duduk atau berbaring

5. Singkirkan pakaian pada lengan

6. Keringkan daerah aksilla

dengan kassa

7. Lakukan langkah 3-5 seperti

sebelumnya

8. Letakkan termometer di tengah

aksilla, turunkan lengan menjepit
termometer dan letakkan tangan
menyilang pada dada klien.

9. Biarkan termometer 5-10 menit

atau sampai berbunyi pada
termometer digital

10. Ambil termometer. Lap

dengan tisu dengan gerakan rotasi

11. Baca hasilnya

12. Lap termometer dengan tisu
alkohol, lalu keringkan dengan
kassa

13. Bantu klien memasang

pakaiannya kembali

14. Buang sarung tangan. Cuci

tangan

15. Catat hasil pada lembar

dokumentasi

Suhu Timpani

1. Cuci tangan

2. Gunakan sarung tangan

3. Posisikan klien secara nyaman,

dengan kepala berpaling ke satu
sisi, menjauhi perawat

4. Siapkan termometer timpani,

pasang pembungkis plastik sekali
pakai

5. Tarik cuping telinga ke arah

atas dan belakang pada orang
dewasa atau ke arah bawah dan
belakang pada anak-anak

6. Arahkan termometer secara

perlahan ke sisi anterior menuju
gendang telinga dengan gerakan
memutar sampai masuk

7. Tekan tombol aktifkan

8. Tunggu sampai termometer

berbunyi atau muncul tanda
cahaya pada termometer
 9. Ambil termometer secara
perlahan. buang pembungkus
plastiknya.

10. Baca hasilnya

11. Buang sarung tangan. Cuci

tangan

12. Catat hasilnya pada lembar

dokumentasi

Tahap Terminasi 1. Rapikan alat

2. Evaluasi perasaan klien

3. Berpamitan dengan klien

Pengukuran Nadi

Langkah

Tahap Pra-interkasi A. Persiapan Alat dan Bahan

1. Jam tangan dengan jarum

penunjuk detik

2. Stetoskop

3. Kapas alkohol

4. Pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. Perkenalkan diri

C. Jelaskan tujuan prosedur

D. Jelaskan cara mengukur nadi.

 Anjurkan klien untuk rilekls dan
tidak bicara. (jika klien baru
melakukan kegiatan aktif, tunggu
5 sampai 10 menit

Tahap Kerja Nadi Perifer

A. Cuci tangan

B. Pilih titik nadi. Biasanya yang

digunakan adalah nadi radialis

C. Posisikan klien dengan

nyaman.

Jika klien telentang, letakkan

tangan bawah menyilangi dada
bawah atau di samping tubuh
dengan pergelangan tangan sedikit
fleksi dan telapak tangan
menghadap ke bawah. Jika klien
duduk, tekuk siku 90° dan sokong
lengan bawah pada kursi.
Fleksikan sedikit pergelangan
tangan dengan telapak tangan
menghadap ke bawah

D. Letakkan ujung dua atau tiga

jari pertama di atas alur sekitar
bagian radial dengan tidak terlalu
kuat. Penggunaan ibu jari
dikontraindikasikan

E. Bila nadi teratur, kaji selama 30

detik kemudian hasilnya dikalikan
2. Bila tidak teratur, kaji selama
60 detik penuh.

F. Kaji frekuensi, irama dan

volume nadi
G. Bantu klien kembali pada
posisi nyaman

H. Catat hasil pada lembar

dokumentasi

I. Cuci tangan

Nadi Apikal

1. Jaga privasi

2. Cuci tangan

3. Bersihkan earpiece dan

diafragma stetoskop dengan kapas
alkohol bila diperlukan

4. Pada klien dengan posisi

telentang atau duduk, turunkan
selimut dan buka pakaian untuk
memaparkan strenum dan bagian
kiri dada

5. Letakkan diafragma stetoskop

pada impuls apikal dan dengarkan
bunyi jantung normal S1 dan S2
yang terdengar seperti lup-dub

6. Apabila bunyi jantung teratur,

hitung denyut jantung selama 3o
detik kalikan 2. Bila tidak teratur,
hitung selama 60 detik

7. Kaji frekuensi, irama dan

kekuatan denyut jantung

8. Bantu klien kembali ke posisi

nyaman dan bantu rapikan pakaian
bila perlu.

9. Catat hasil pada lembar

dokumentasi
 10. Cuci tangan

Tahap Terminasi 1. Rapikan alat

2. Evaluasi perasaan klien

3. Berpamitan dengan klien

Pengukuran pernapasan

Langkah

Tahap Pra-interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan

1. Jam tangan dengan detik

2. Pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. Perkenalkan diri

C. Jelaskan tujuan prosedur

D. Jelaskan cara pengukuran

pernapasan. Bila klien sedang
aktif tunggu 5 sampai 10 menit

Tahap Kerja E. Pasang tirai

F. Cuci tangan

G. Posisikan klien secara nyaman.

Duduk atau berbaring dengna
bagian kepala tempat tidur
ditinggikan 45 sampai 60 derajat

H. Pastikan gerakan dada klien

dapat terlihat. Buka pakaian dari
 dada bila perlu

I. Letakkan tanganklien pada

posisi rileks yang tidak
menghalangi pandangan terhadap
dada klien, atau letakkan tangan
perawata langsung di atas
abdomen

J. Observasi siklus pernapasan

penuh

K. Jika irama teratur hitung

selama 30 detik kalikan 2. Hitung
selama 60 detik bila irama tidak
teratur atau pada bayi atau anak
kecil

L. Kaji frekuensi da irama

pernapasan

M. Posisikan kembali klien pada

posisi yang nyaman

N. Cuci tangan

O. Catat hasil pada lembar

dokumentasi

Tahap Terminas P. Rapikan alat

Q. Evaluasi perasaan klien

R. Berpamitan dengan klien

Pengukuran Tekanan Darah

Langkah
Tahap Pra-interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan

1. sfigmomanometer

2. katung dan manset

3. stetoskop

4. pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. perkenalkan diri

C. jelaskan tujuan prosedur

D. jelaskan cara pengukuran

darah. Anjurkan klien untuk
menghindari kafein dan merokok
30 menit sebelum pengkajian

Tahap Kerja E. pilih manset sesuai ukuran

F. pastikan ruangan tenang

G. cuci tangan

H. posisikan klien dengan

nyaman. Duduk atau berbaring,
posisikan beban lengan atas
(sokong bila diperlukan) pada
setinggi jantung dengan telapak
menghadap atas

I. gulung lengan baju pada bagian

atas lengan

J. palpasi arteri brakialis.

Letakkan manset 2,5 cm di atas
nadi brakialis

K. dengan manset masih kempis,

pasang manset dengan rata dan
pas sekeliling lengan atas.

L. Letakkan manometer sejajar

mata. Pengamat tidak boleh lebih
jauh dari 1 meter.

M. Palapsi arteri radialis atau

brakialis dengan ujung jari dari
satu tangan sambil
menggembungkan manset dengan
cepat sampai tekanan 30 mmHg di
atas titik di manadenyut tidak
teraba

N. Kempiskan manset dan tunggu

30 detik

O. Letakkan earpiece stetoskop

pada telinga dan pastikan bunyi
jelas.

P. Letakkan diafragma pada arteri

brakialis dengan kontak langsung
pada kulit

Q. Tutup katup balon tekanan

searah jarum jam sampai kencang

R. Gembungkan manset 30 mmHg

di atas tekanan sistolik yang
dipalpasi

S. Dengan perlahan lepaskan

dengan kecepatan 2 smapai 3
mmHg per detik

T. Catat titik pada manometer saat

bunyi jelas yang pertama
terdengar

U. Lanjutkan mengempiskan
manset, catat dimana titik muffled
 atau dampened timbul

V. Kempiskan manset dengan

segera hingga tuntas

W. Bantu klien kembali pada

posisi nyaman

X. Cuci tangan

Y. Catat hasil pada lembar

dokumentasi

Tahap Terminasi Z. Rapikan alat

AA. Evaluasi perasaan klien

BB. Berpamitan dengan klien