Lapkas Fer Iv Pirngadi Chairul Analisa Parameter Keganasan Pada Tumor Ovarium
Lapkas Fer Iv Pirngadi Chairul Analisa Parameter Keganasan Pada Tumor Ovarium
PENDAHULUAN
Umumnya setiap wanita memiliki dua buah lindung telur atau ovarium berbentuk buah
almond sebesar ibu jari tangan dengan ukuran 1 x 2 x 3,5 cm yang terletak di sebelah kiri dan
kanan dekat pada dinding pelvis di fosa ovarika.
Kista ovarium adalah kantung yang berisi dengan cairan atau semi cairan pada ovarium.
Jumlah diagnosa dari kista ovarium meningkat akibat penggunaan yang luas dari
pemeriksaan fisik yang teratur dan teknologi USG. Diagnosa kista ovarium menyebabkan
kegelisahan pada wanita akibat dari ketakutan terhadap keganasan.
Tumor atau neoplasma merupakan massa abnormal dari jaringan yang terjadi karena
proliferasi abnormal sel. Tumor ovarium ialah adanya pembesaran ovarium dengan diameter
> 5 cm. Tumor ini ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat non neoplastik. Dimana
tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan tumor ganas. Dan selanjutnya tumor jinak
tersebut dibagi dalam tumor kistik dan tumor solid. 1,2
Tumor ovarium jinak adalah kasus ginekologi ke-4 paling banyak yang dirawat di
rumah sakit. Pada usia 65 tahun, 90% dari tumor ovarium adalah jinak, walaupun yang
menderita tumor jinak ovarium ini bervariasi, diantaranya memerlukan operasi. Pada wanita
premenopause 13% menjadi ganas sedangkan pada post menopause 45% menjadi ganas.1,2
1
mendeteksi keganasan pada stadium paling awal. Terapi optimal keganasan tergantung atas
jenis tumor. Terapi pada tumor borderline tidak seagresif tumor invasive, terutama jika ada
pertimbangan untuk mempertahankan infertilitas. Pada beberapa kasus, kanker ovarium
stadium I dapat ditangani lebih konservatif dibandingkan stadium akhir, sedangkan kanker
metastasis tergantung asal tumor primer. Diagnosis akurat sebelum tindakan operasi sangat
baik untuk memperbaharui sistem pengelompokan pasien sehingga pilihan rencana terapi
semakin tepat.2
Terdapat penanda tumor yang dipakai untuk menggambarkan keadaan jaringan
ovarium, yaitu Cancer Antigen 125 (CA 125), HE4, Kriterian ROMA, Indeks Risiko
Keganasan (IRK), Kriteria IOTA, dan lain-lain.
Jacob dan kawan - kawan pada tahun 1990, membuat indeks resiko keganasan (IRK)
berdasarkan serum CA 125, status menopause, dan hasil ultrasonografi, dan
merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor jinak atau ganas dari tumor
ovarium. Dari hasil penelitian Jacob dan kawan - kawan, dengan menggunakan indeks resiko
keganasan (IRK) dengan skor IRK = 200, sensitivitasnya adalah 85,4% dan spesifisitasnya
adalah 96,9%. Hasil ini lebih akurat dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi dan
serum CA 125 secara sendiri - sendiri.
Grup IOTA (International Ovarian Tumour Analysis) mengembangkan prediksi
matematis untuk memprediksi 4 kategori tumor: jinak, borderline, kanker ovarium primer,
dan kanker metastatik sekunder.2 Adanya metode ini dapat mempengaruhi langkah penentuan
terapi yang tepat bagi pasien. Hal inilah yang melatarbelakangi penulis dalam pemilihan
laporan kasus ini mengenai “Analisa Parameter Keganasan Pada Tumor Ovarium”.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Umumnya setiap wanita memiliki dua buah lindung telur atau ovarium berbentuk
buah almond sebesar ibu jari tangan dengan ukuran 1 x 2 x 3,5 cm yang terletak di sebelah
kiri dan kanan dekat pada dinding pelvis di fosa ovarika. Ovarium merupakan salah satu
organ reproduksi wanita dan berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovari proprium.
Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Lipatan yang menghubungkan
lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium disebut mesovarium. Kista ovarium
adalah kantung yang berisi dengan cairan atau semi cairan pada ovarium.
Tumor atau neoplasma merupakan massa abnormal dari jaringan yang terjadi karena
proliferasi abnormal sel. Tumor ovarium ialah adanya pembesaran ovarium dengan diameter
> 5 cm . Tumor terbagi atas tumor jinak (benign) dan tumor ganas (malignant). Tumor jinak
memiliki ciri-ciri, yaitu tumbuh secara terbatas, memiliki selubung, tidak menyebar dan bila
dioperasi, dapat dikeluarkan secara utuh sehingga dapat sembuh sempurna, sedangkan tumor
ganas memiliki ciri-ciri, yaitu dapat menyusup ke jaringan sekitarnya, dan sel kanker dapat
ditemukan pada pertumbuhan tumor tersebut.1
2.2. Insidensi
Tumor ovarium jinak ini adalah kasus ginekologi ke-4 paling banyak yang dirawat
di rumah sakit. Pada usia 65 tahun, 90% dari tumor ovarium adalah jinak, walaupun yang
menderita tumor jinak ovarium ini bervariasi, diantaranya memerlukan operasi. Pada wanita
premenopause 13% menjadi ganas sedangkan pada post menopause 45% menjadi ganas.
Selama kurun waktu reproduksi, tumor neoplastik ovarium paling sering dijumpai
dalam bentuk jinak. Sembilan puluh persen dari seluruh tumor ovarium tergolong dalam
tumor jinak ovarium dimana 60% tergolong dalam kista ovarium yang insidensnya 15-25%
termasuk kista ovarium musinosum dan 10% kista ovarium serosum. Dua pertiga kasus ini
ditemukan pada usia reproduksi, sedangkan bila ditemukan pada usia <15 tahun atau >50
tahun maka kejadian tumor ganas ovarium sangat meningkat. Kista ovarium sering
ditemukan pada wanita berusia 20-50 tahun dan jarang sekali pada usia prepubertas.
3
Satu dari 78 perempuan Amerika (1.3%) menderita kanker ovarium selama hidupnya.
Insidensi di Amerika perlahan-lahan menurun sejak 1990an, kanker ovarium merupakan
peringkat 9 peyebab kematian akibat kanker pada perempuan. Rerata usia saat terdiagnosis
adalah di usia 60an.2,3 240.000 perempuan di dunia terdiagnosa kanker ovarium setiap tahun,
dengan kesintasan 5 tahun di bawah 45%. Kanker ovarium merupakan peringkat 7 jenis
kanker yang paling sering dan penyebab kematian peringkat 8 akibat kanker pada perempuan
di dunia.4,5 Tahun 2012 Indonesia memiliki insidensi kanker ovarium 8.4 dari 100.000
populasi dengan mortalitas 6.1.10 Berdasarkan data Rumah Sakit Dharmais selama 2010-
2013, kanker ovarium merupakan kasus kanker ke-4 terbanyak.1
Berbanding terbalik dengan negara maju, insidensi dan mortalitas meningkat pada
negara yang baru mengalami pertumbuhan ekonomi dan perubahan gaya hidup. Di Tiongkok,
peningkatan ini hanya tampak pada permukiman kumuh dibandingkan daerah urban yang
maju.12
4
Gambar 2.2. Mortalitas Kanker ovarium di seluruh dunia.10
Setiap bulan, secara fungsional ovarium normal membentuk kista-kista kecil yang
disebut folikel graff. Pada pertengahan siklus, folikel tunggal berdiameter 2,8 cm melepaskan
oosit matur. Folikel yang pecah menjadi korpus luteum, ketika matang berukuran 1,5-2,0 cm
dengan struktur kistik dipusatnya. Bila oosit tidak mengalami fertilisasi, hal ini menjadi
fibrosis yang progresif dan menyusut. Jika fertilisasi terjadi, pada awalnya corpus luteum
membesar dan kemudian mengecil secara bertahap sepanjang kehamilan.10,11
Kista ovarium yang muncul pada proses ovulasi yang normal disebut kista fungsional
dan selalu jinak. Kista ovarium ini dapat folikuler dan luteal, kadang-kadang disebut juga
kista theca-lutein. Kista ini dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk Follicle
Stimulating Hormone (FSH) dan Human Chorionic Gonadotropin (hCG).
Kista fungsional yang multiple dapat terjadi sebagai akibat stimulasi atau sensitivitas
gonadotropin yang berlebih. Pada penderita yang dalam pengobatan untuk infertility, induksi
ovulasi dengan gonadotropin (FSH dan Luteinzing Hormone (LH)), dan jarang oleh
5
clomiphene citrate dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovarium, terutama bila diikuti
dengan pemberian hCG.
Kista fungsional terjadi pada usia reproduksi (siklus ovulasi) dan tidak dijumpai pada
usia premenarche, postmenopause, pemakai obat hormonal atau pasca oophorektomi
bilateral. Yang termasuk kista fungsional adalah kista korpus luteum, kista folikuler, dan
theca-lutein.
Kista korpus luteum : diagnosis bila terjadi perdarahan (korpus rubrum hemorhagikum)
dengan gejala serupa dengan kehamilan ektopik terganggu.
Kista folikular : terbentuk akibat hiperstimulasi dari gonadotropin atau pengobatan
dengan komitmen sitrat, atau pada siklus yang anovulatorik.
Kista theca lutein : timbul akibat stimulasi hormone gonadotropin enogen atau eksogen.
Dijumpai pada mola hidatidosa, penyakit trofoblastik muda ganas, dan kehamilan.12,13,1415
Beberapa faktor risiko terjadinya kista ovarium, yaitu terkait usia, kista ovarium
fungsional terjadi pada semua umur, tapi paling banyak pada wanita usia produktif dan lebih
jarang pada wanita setelah menopause. Pasien-pasien yang dalam pengobatan infertilitas oleh
induksi ovulasi dengan gonadrotopin atau agen lain, seperti clomiphene citrate atau letrozole,
dapat membentuk kista sebagai bagian dari sindrom hiperstimulasi ovarium. Tamoxifen juga
dapat menyebabkan kista ovarium fungsional jinak.
Sedangkan faktor risiko terjadinya kanker ovarium terkait faktor risiko reproduktif,
lingkungan, dan genetik. Riwayat anggota keluarga dengan kanker ovarium atau payudara
adalah yang paling penting, dan dieprkirakan 10 persen pasien kanker ovarium mewarisi
predisposisi genetik. Pada 90% pasien tanpa hubungan genetik kanker ovarium, risiko paling
memungkinkan berhubungan dengan siklus ovulasi yang tidak terputus selama usia
reproduktif.4,13,14 Stimulasi permukaan epitel ovarium diperkirakan sebagai pemicu terjadinya
keganasan .15
Faktor risiko kanker ovarium antara lain:16
- Nuliparitas
- Usia menarche cepat
- Usia menopause lama
- Ras kulit putih
6
- Pertambahan usia
- Tempat tinggal di Amerika Utara dan Eropa Utara
- Riwayat anggota keluarga
- Riwayat pernah menderita kanker payudara
- Terapi hormone postmenopause
- Penyakit inflamasi panggul
Nuliparitas, usia menarche cepat, dan usia menopause lama berhubungan dengan
periode ovulasi berulang yang lama. Pasien yang tidak memiliki anak memiliki risiko dua
kali lipat mendapatkan kanker ovarium.17 Pasien dengan riwayat infertilitas memiliki risiko
yang lebih tinggi.5 Semakin meningkat siklus haid berovulasi ada hubungannya dengan
peningkatan risiko kanker ovarium. Hal ini diakaitkan dengan pertumbuhan aktif permukaan
ovariumm setelah ovulasi. Induksi siklus ovulasi mempergunakan klomifen sitrat
meningkatkan risiko 2-3 kali. Penurunan siklus ovulasi menurunkan risiko kanker seperti
pada pemakaian pil KB menurunkan risiko sampai 50%, bila pil digunakan 5 tahun atau
lebih. Durasi proteksi sekitar 25 tahun sejak penggunaan terakhir. 17 Multiparitas, dan riwayat
pemberian air susu ibu menurunkan risiko kanker ovarium.11 Akan tetapi penggunaan terapi
penggantian hormone pasca menopause meningkatkan risiko kanker ovarium.4
Perempuan ras kulit putih memiliki insidensi kanker ovarium tertinggi di antara
seluruh ras dan grup etnis19 dengan peningkatan risiko hingga 30-40% dibandingkan dengan
perempuan ras kulit hitam dan perempuan ras Hispanik. Walaupun belum diketahui
penyebabnya, diskrepansi ras pada paritas dan tingkat operasi ginekologi mempengaruhi
perbedaan tersebut.4
Kanker ovarium meningkat seiring dengan pertambahan usia dan mencapai
puncaknya pada pertengahan usia 70an dan sedikit menurun pada perempuan di atas 80
tahun. Secara umum, proses penuaan memberikan kesempatan akumulasi mutasi genetik acak
pada sel epitelium permukaan ovarium.4
Perempuan yang menetap di Amerika Utara, Eropa Utara, atau negara industri
Barat memiliki risiki kanker ovarium yang lebih tinggi4,11. Negara-negara berkembang dan
Jepang memiliki tingkat insidensi lebih rendah.4 Kebiasaan diet lokal mungkin berkontribusi,
seperti konsumsi makanan rendah lemak tetapi tingi serat, karoten, dan vitamin menjadi
faktor protektif.4
7
5-10% penyakit ini karena faktor herediter. Ada 3 jenis kanker ovarium yang
diturunkan yaitu:11
- Kanker ovarium site specific familial
- Sindrom kanker payudara-ovarium, yang disebabkan oleh mutasi dari gen
BRCA 1 dan berisiko sepanjang hidup sampai 85% timbul kanker payudara
dan risiko sampai 50% timbul kanker ovarium.
- Sindroma kanker Lynch tipe II, di mana beberapa anggota keluarga dapat
timbul berbagai jenis kanker, termasuk kanker kolorektal nonpoliposis,
endometrium, dan ovarium.
Lebih dari 90% kanker ovarium yang diturunkan merupakan mutasi sel germinal pada
gen BRCA1 atau BRCA2. Kedua gen ini berinteraksi dengan protein perbaikan rekombinasi
DNA yang berfungsi mempertahankan struktur kromosom intak. Mutasi gen BRCA1 dan
BRCA2 menyebabkan disfungsi protein BRCA1 dan BRCA2 yang akan menyebabkan
ketidakstabilan genetik dan sel sehingga meningkatkan risiko transformasi menjadi
malignan.4
Gen BRCA1 terletak pada kromosom 17q21. Pasien yang terbuksi memiliki mutasi
pada gen tersebut memiliki peningkatan risiko kanker ovarium sebesar 39-46 persen. BRCA2
terletak pada kromosom 13q12 dan pada umumnya mutasi pada gen tersebut memiliki risiko
12-20 persen menjadi kanker ovaarium. 2 Kedua gen diwariskan sebagai autosomal dominan
tetapi dengan penetrasi variable. Artinya, pembawa sifat memiliki kemungkinan 50:50
8
menurunkan gen tersebut pada anaknya, tetapi belum tentu apakah anak dengan mutasi gen
tersebut akan mendapatkan kanker payudara ataupun kanker ovarium.5
9
III. Germ cell tumors
A. Dysgerminoma
B. Endodermal sinus tumor
C. Embryonal sinus tumor
D. Polyembryoma
E. Choriocarcinoma
F. Teratomas
1. Immature
2. Mature (dermoid cyst)
3. Monodermal (struma ovarii, carcinoid)
G. Mixed form
H. Gonadoblastoma
IV. Metastatic
V. Dan lain-lain
Ga
mba
r
2.4.
Kista folikel
10
Kista folikel merupakan kista yang paling sering ditemukan di ovarium dan biasanya
berukuran sedikit lebih besar (3-8 cm) dari folikel pra-ovulasi (2,5cm). Kista ini terjadi
karena kegagalan proses ovulasi (LH surge) dan kemudian cairan intrafolikel tidak diabsorbsi
kembali. Pada beberapa keadaan, kegagalan ovulasi juga dapat terjadi secara artifisial di
mana gonadotropin diberikan secara berlebihan untuk menginduksi ovulasi. Kista ini tidak
menimbulkan gejala yang spesifik. Jarang sekali terjadi torsi, ruptur, atau perdarahan. Kista
folikel yang besar dapt dihubungkan dengan nyeri pelvik, dyspareunia, dan kadang-kadang
perdarahan abnormal uterus.11
Penemuan kista folikel umumnya dilakukan melalui pemeriksaan USG transvaginal
atau pencitraan MRI. Sebagian kista dapat mengalami obliterasi dalam 6 hari tanpa
pengobatan. Pil kontrasepsi dapat digunakan untuk mengatur siklus dan atresi kista folikel.11
Tata laksana kista folikel dapat dilakukan dengan melakukan pungsi langsung pada
dinding kista menggunakan peralatan laparoskopi.
11
korpus luteum. Kista lutein yang persisten dapat menimbulkan nyeri lokal dan
tegang dinding perut yang juga disertai amenorea atau menyerupai gambaran
kehamilan ektopik. Kista lutein juga dapat menyebabkan torsi ovarium dengan
gambaran nyeri hebat atau perdarahan intraperitoneal.
- Kista teka
Kista ini tidak pernah mencapai ukuran yang besar. Kista umumnya bilateral dan
beisi cairan jernih kekuningan. Kista jenis ini sering dijumpai bersamaan dengan
ovarium polikistik, mola hidatidosa, koriokarsinoma, terapi hCG, dan klomifen
sitrat.
Gambaran klinik pada umumnya tak mencapai ukuran yang amat besar
(berkisar antara 5-15 cm) dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Bisa
terdapat pertumbuhan papiler ke dalam rongga maupun keluar rongga kista. Biasanya
kista jenis ini ditemukan unilokuler. Isi kista cair, kuning dan kadang coklat karena
campur darah.2,3, Pengobatan pilihan adalah tindakan pembedahan dengan eksplorasi
menyeluruh pada organ intrapelvic dan abdomen.
12
Mencakup 16-30% dari total tumor jinak ovarium dan 85% di antaranya
adalah jinak. Tumor ini bilateral pda 5-7% kasus. Sering terdapat pada wanita berusia
diantara 20-50 tahun dan jarang sekali pada masa prepubertas. 2,3,4 Gambaran klinik :
Lazimnya berbentuk multilokuler dan cenderung mencapai ukuran besar
dibandingkan yang serosum. Biasanya unilateral akan tetapi dijumpai bilateral.
Isi kista terdapat cairan lender yang khas, kental seperti gelatin, melekat dan
berwarna kuning sampai coklat tergantung dari pencampurannya dengan darah.
Dinding kistadenoma musinosum ini, pada 50% kasus mirip dengan struktur epitel
endoserviks dan 50% lagi mirip dengan struktur epitel kolon di mana cairan musin di
dalam loculus kista mengandung sel-sel goblet. Jika terjadi sobekan pada dinding
kista maka sel- sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum dan dengan
sekresinya menyebabkan pseudomiksoma peritoni. Potensi menjadi ganas kira-kira 5-
10%.
13
- Tumor Brenner
Tumor ini tersusun dari sarang-sarang atau kolom epitel di dala jaringan
fibromatosa. Distribusi sarang epitel di dalam stroma mengesankan gambaran ganas
tetapi gambaran homogen dan uniformal tanpa aktivitas anaplasia menunjukkan hal
yang sebaliknya. Tumor Brenner umumnya ditemukan pada perempuan usia lanjut.
Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium
yang kecil. Gejala klinis yang sering ditemukan biasanya pembesaran perut, rasa sakit di
perut bawah, gangguan saluran pencernaan atau saluran kencing. Sebagian besar gejala dan
tanda timbul akibat pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor.14,17
Pada tumor dengan ukuran besar dapat menimbulkan tekanan terhadap alat-alat
sekitarnya disebabkan oleh ukuran dan posisinya dalam perut. Selain gangguan miksi,
obstipasi, edema pada tungkai, juga dapat terjadi hilangnya nafsu makan, rasa sesak, dan lain-
lain.12,17
14
Pasien mungkin memiliki pengalaman yang tidak nyaman pada waktu hubungan sex,
khususnya pada saat penetrasi yang dalam.1,2,3
Pola haid dapat berubah akibat aktifitas hormonal, tetapi ini hanya terjadi pada tumor
yang menghasilkan hormon, contohnya tumor sel granulose dapat menyebabkan
hipermenorea.4,14,17
Perdarahan ke dalam kista dapat terjadi sedikit-sedikit dapat pula dalam jumlah yang
banyak yang akan menyebabkan detensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut
mendadak.4,14,17
Putaran tungkai dapat terjadi pada tumor ovarium bertangkai dengan diameter >5 cm
akan tetapi belum amat besar hingga terbatas gerakannya. Tumor akan semakin besar karena
terjadi perdarahan di dalamnya. Tindakan operasi harus segera dilakukan untuk mencegah
tumor menjadi rupture.8,17
Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma
ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, dan kista dermoid. Perubahan ke arah
keganasan terjadi pada 1-2% kasus, umumnya setelah usia 40 tahun.4,14,17
2.7 Diagnosa
Pemeriksaan fisik
Disaia (1989) mengamati perbedaan antara tumor jinak dan tumor ganas ovarium
pada pemeriksaan panggul dan pada saat pembedahan. Akurasi pemeriksaan massa
pelvis oleh ginekologis mencapai 70,2 %. Hal ini tergantung dari posisi dan kerjasama
pasien, Index massa tubuh, dan jaringan parut di abdomen.6
15
Tabel 2.1. Temuan pada pemeriksaan panggul
Jinak Ganas
Sifat Unilateral Bilateral
Konsistensi Kistik Padat
Gerakan Bebas Terbatas
Permukaan Licin Tidak
Ascites (-)/sedikit Banyak
Benjolan cul de suc Tidak ada Ada
Pertumbuhan Lambat Cepat
Ultrasonografi
Dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus,
ovarium atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid dan dapat pula
dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. Serta untuk
menilai adanya septa dan papil-papil.
Foto Rontgen
Berguna untuk menentukan adanya hidrothoraks.
IVP
Digunakan untuk evaluasi letak ureter dan kelainan bentuk kandung kemih
serta dapat juga mengetahui adanya massa tumor tersebut.
Pemeriksaan laboratorium
Pada tumor ovarium curiga ganas biasanya 20-25 persen terjadi trombositosis. Sel
ganas ovarium mengeluarkan sitokin yang dipercaya meningkatkan tingkat produksi
platelet. Hiponatermia, terutama dengan rentang nilai 125-130mEq/L juga sering
16
ditemukan. Hal ini terjadi karena sel tumor mensekresikan substansi yang mirip
dnegan vasopressin sehingga menyebabkan gambaran sindroma hormon antidiuretik
tidak sesuai (SIADH).
Beberapa tumor marker lain yang digunakan untuk menyingkirkan diagnosa banding
lainnya yaitu :
Tabel 2.2 Tumor marker untuk menyingkirkan diagnosa banding tumor ovarium
Cancer Antigen 125 (CA 125) adalah protein yang menggambarkan membrane sel
dari jaringan ovarium normal dan karsinoma ovarium.20
17
Ditemukannya peningkatan kadar CA 125 biasanya paling berguna ketika
dikombinasikan dengan pemeriksaan ultrasonography ketika menilai wanita
postmenopause dengan kista ovarium.
Human Epididymal Protein 4 (HE 4) adalah penanda tumor yang ditemukan dalam
ekspresi RNA yang membandingkan sel epitel normal dan tumor ganas. Awalnya ditemukan
berlebihan pada jaringan epididimis dan kemudian pada jaringan kanker ovarium. 19
Tingkat sensitivitas 67%, spesifisitas 96%. Positif palsu lebih rendah secara signifikan
dibanding CA125. Peningkatan kadar HE4 diekspresikan pada kanker ovarium tahap awal
dan karenanya uji HE4 dapat mendeteksi penyakit Tahap I. Bukti klinis baru-baru ini
membuktikan bahwa kadar meningkat setidaknya 5-8 bulan sebelum kekambuhan kanker
ovarium. 19
CA 125 dan HE4 dapat saling berhubungan satu sama lain yang dimana jika dua
pemeriksaan ini dikombinasikan maka akan meningkatkan keakuratan dan sensitivitas dari
diagnosa.
- MRI
Gambaran MRI memiliki gambaran jaringan ikat halus yang lebih kontras
dibandingkan gambaran CT scan, untuk mengidentifikasikan produksi lemak dan
darah.
- CT Scan
Ct scan lebih interior dibanding USG dan MRI dalam membantu membedakan
kista ovarium dan tumor pelvic.
18
Jacob dan kawan - kawan pada tahun 1990, membuat indeks resiko keganasan (IRK)
berdasarkan serum CA 125, status menopause, dan hasil ultrasonografi, dan
merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor jinak atau ganas dari tumor
ovarium. Dari hasil penelitian Jacob dan kawan - kawan, dengan menggunakan indeks resiko
keganasan (IRK) dengan skor IRK = 200, sensitivitasnya adalah 85,4% dan spesifisitasnya
adalah 96,9%. Hasil ini lebih akurat dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi dan
serum CA 125 secara sendiri - sendiri. Mereka juga menyarankan bahwa IRK bisa digunakan
untuk merujuk pasien ke pusat onkologi untuk mendapat pengobatan yang lebih sesuai dan
terapi pembedahan yang lebih efektif.20
Pada tahun 1996, Tingulstad dan kawan - kawan juga membuat Indeks Resiko
Keganasan yang dinamakan IRK 2.34 Sedangkan yang dibuat oleh Jacob dan kawan- kawan
dinamakan IRK 1. Pada tahun 1999, Tingulstad dan kawan - kawan memodifikasinya
menjadi IRK 3.35 Adapun perbedaan di antara ketiga indeks adalah terletak pada perbedaan
skor dari hasil ultrasonografi dan skor status menopausal sementara itu karakteristik
ultrasonografi yang digunakan adalah sama serta rumus yang digunakan adalah sama. Tabel
2.3 menunjukkan perbedaan antara ketiga IRK.20
M U
Status Menopause Skor Ultrasonografi
IRK 1 M = 1 jika belum menopause U = 0 jika (-) karakteristik
M = 3 jika sudah menopause U = 1 jika ada 1karakteristik
U = 3 jika ≥ 2 karakteristik
IRK 2 M = 1 jika belum menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik
M = 4 jika sudah menopause U = 4 jika ≥ 2 karakteristik
IRK 3 M = 1 jika belum menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik
M = 3 jika sudah menopause U = 3 jika ≥ 2 karakteristik
Manjunath dan kawan – kawan telah meneliti mengenai ketiga IRK tersebut dan
menyatakan bahwa IRK lebih akurat dibandingkan dengan status menopause, kadar serum Ca
125 dan karakteristik ultrasonografi dalam menapiskan keganasan. Tidak ada perbedaan
bermakna dari ketiga IRK dalam mengidentifikasi keganasan.10
19
Indeks resiko keganasan (IRK-1) menurut Jacob dan kawan - kawan dihitung dengan
menggunakan rumus :20
Keterangan:
U = hasil ultrasonografi
- Lesi bilateral
- Asites
M = status menopause
20
2.8 Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)
ROMA merupakan alat stratifikasi risiko yang disetujui oleh US-FDA untuk kanker
ovarium berdasarkan 3 variabel yaitu kadar HE4, kadar CA 125, dan status menopause.
Berdasarkan variabel-variabel ini, skor numerik akan diperoleh untuk setiap individu pasien
dengan menggunan formula yang telah ditetapkan dan saat ini dapat diakses melalui situs
internet. Skor yang dihasilakan menentukan risiko keganasan pada setiap individu pasien,
diklasifikasikan sebagai risiko tinggi atau rendah. 19
21
Gambar 2.7 Situs online untuk pemeriksaan ROMA19
Interpretasi dari skor yang didapatkan dapat digunakan untuk menentukan predictive
probablity (PP), yaitu
Pada premenopause
- PP < 11,4 % : Risiko rendah kanker epitel ovarium
- PP ≥ 11,4 % : Risiko tinggi kanker epitel ovarium
Pada post-menopause
- PP < 29,9 % : Risiko rendah kanker epitel ovarium
- PP ≥ 29,9 % : Risiko tinggi kanker epitel ovarium
22
2.9 Analisa Keganasan Tumor Ovariu Menurut International Ovarian Tumor Analysis
(IOTA)
USG transvaginal merupakan test pencitraan yang dapat digunakan untuk
membedakan tumor jinak dan tumor ganas pada stadium awal. Pada umumnya, tumor ganas
multilokuler, padat, dan besar >5cm, serta memiliki septa tebal dengan nodul. Ciri lain adalah
adanya neovaskularisasi yang dapat diketahui melalui penambahan warna Doppler.18
Ultrasonografi adalah pemeriksaan penunjang noninasif yang dapat dilakukan untuk
mendiagnosis tumor ovarium. Pada tahun 2000 grup studi IOTA (International Ovarian
Tumor Analysis) memberikan sejumlah definisi dan terminologi untuk mempermudah
deteksi awal keganasan pada ovarium dan adnexa. Pada tahun 2008 IOTA mengembangkan
Simple rules yang merupakan klasifikasi preoperative untuk memprediksi jenis tumor jinak
atau ganas. Klasifikasi ini didasarkan atas 5 ciri tumor jinak (B-features) dan 5 ciri tumor
ganas (M-features). Berdasarkan aturan sederhana ini, terdapat 3 klasifikasi tumor, yaitu
jinak, ganas, dan inkonlusif.18
Tabel 2.6. 10 aturan sederhana dalam mengidentifikasi jenis tumor melalui USG:18
M-rules B-rules
M1 Tumor padat irreguler B1 Unilokuler
M2 Terdapat asites B2 Terdapat komponen padat dengan
M3 Terdapat paling sedikit struktur papil ukuran terbesar memiliki diameter
M4 Tumor padat multilokuler irregular B3 <7mm
dengan diameter terbesar ≥ 100mm B4 Dijumpai bayangan akustik
M5 Alirah perdarahan tinggi (skor warna Tumor multilokuler halus dengan
4) B5 diameter paling besar <100mm
Tidak ada aliran darah (skor warna 1)
23
Jika dijumpai satu atau lebih M-rules tanpa adanya B-rule, tumor diklasifikasikan
sebagai tumor ganas. Jika dijumpa satu atau lebih ciri B-rules tanpa adanya M-rule, tumor
iklasifikasikan sebagai tumor jinak. Jika terdapat ciri M-rules dan B-rules maupun tanpa ada
keduanya, tumor tidak dapat diklasifikasikan.18Studi IOTA dari tahun 2002-2012
membuktikan keakuratan prediksi simple rules. Pada pasien risiko rendah keganasan,
sensitivitas 99.7% dan spesifisitas 93,7%. Untuk pasien risiko tinggi keganasan sensitifitas
89.0% dengan spesifisitas 84.7%.24,25 Penelitian-penelitian lain mendapatkan hasil yang
beragam yaitu sensitivitas 84,6%-100% dan spesifisitas 84,84%-89,9%.30,31 Penelitian yang
dilakukan di Prancis mendapatkan sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% jika digabungkan
dengan model Assessment of Different NEoplasias in the adnexa (ADNEX).32 Risiko ADNEX
dapat digunakan untuk memprediksi tingkat keganasan kanker ovarium pada perempuan. 33,3
ADNEX memperkirakan probabilitas tumor adnexa merupakan tumor jinak, borderline,
kanker stadium I, kanker stadium II-IV, dan kanker metastasis sekunder.
24
Gambar 2.8. Gamabaran ultrasonografi B-rules.18
25
Gambar 2.9. Gambaran ultrasonografi M-rules18
26
Gambar 2.10. Variabel model ADNEX dari IOTA18
2.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tergantung beratnya gejala, usia pasien dan adanya resiko keganasan
dan keinginan untuk mendapatkan anak berikutnya.1,2,3,4,6,7
Tindakan operasi pada tumor ovarium jinak berupa reseksi pada bagian ovarium yang
mengandung tumor. Tetapi bila tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan
salfingooforektomi. Bila dijumpai keraguan, perlu dilakukan frozen section, dan jika
27
ternyata ganas operasi yang tepat adalah histerektomi total + bisalfingooforektomi +
omentektomi + limfadenektomi selektif pada kelenjar getah bening pelvis dan aorta.15,16,17
a) Kista ovarium >5 cm, setelah diobservasi 6-8 minggu tidak mengecil.
b) Adanya lesi pada ovarium.
c) Adanya lesi ovarium dengan pertumbuhan papil pada dinding kista.
d) Adanya tumor adneksa >10 cm.
e) Adanya massa di adneksa pada premenars atau postmenopause.
f) Torsi atau rupture kista.
Laparoskopi
Laparoskopi dilakukan jika asal dari pelvic mass belum dapat dipastikan sehingga
dapat menghindari laparotomi jika tidak ada kontraindikasi dan memiliki ukuran khas yang
sesuai untuk laparoskopi. Pasien harus dijelaskan kemungkinan untuk dilakukan laparotomi
pada kasus-kasus keganasan atau komplikasi laparoskopi yang tidak diharapkan.
Keuntungan laparoskopi secara umum : nyeri post operasi berkurang, masa tinggal di RS
pendek, untuk segera kembali beraktifitas lebih cepat, lebih kecil resiko untuk terjadinya
perlengketan disbanding laparotomi.
Kerugian : tertinggalnya isi kista, eksisi tidak komplit pada dinding kista dan diagnosis
histologik keganasan yang tidak diharapkan. Operasi laparoskopi pada kista yang tidak
diobati tidak adekuat maka kesempatan untuk menjadi tumor ovarium ganas hingga 83%.
Kista dermoid lebih baik diangkat melalui laparotomi karena konsekuensi yang serius
dari isi kista yang dapat menimbulkan perlengketan. Operasi laparoskopi paling baik untuk
wanita <35 tahun dimana kemungkinan penyakit keganasan kecil dan lebih penting lagi untuk
mempertahankan jaringan ovarium.
Laparotomi
28
Diagnosis klinis tidak dapat dilakukan tanpa laparotomi dan kemudian pemeriksaan
histologik penting untuk menarik kesimpulan diagnosis yang meyakinkan. Frozen section
jarang dilakukan pada keadaan ini diperlukan untuk menyingkirkan suatu keganasan.
Jika ada kemungkinan penyakit inpasif. Insisi kulit longitudinal harus dilakukan untuk
melihat abdomen bagian atas. Sampel cairan dan bilasan peritoneum harus dikirim untuk
pemeriksaan sitologi pada durante operasi dan sangat penting untuk memeriksa seluruh
abdomen dan memeriksa kedua ovarium.
Pada wanita <35 tahun dengan tumor ovarium sangat jarang menjadi ganas. Jika
massa merupakan keganasan ovarium primer, mungkin berasal dari germ cell tumor yang
respon terhadap kemoterapi. Kistektomi ovarium atau unilateral oophorektomi adalah
pengobatan yang cocok pada kelompok umur ini. Ovarium yang kontralateral harus diangkat
dan dikirim untuk pemeriksaan histologi pada kasus-kasus tumor ovarium ganas. Bila lesi
terjadi bilateral maka harus diupayakan untuk mempertahankan jaringan ovarium.
Kanker ovarium yang berasal dari epitel sering dijumpai pada usia >44 tahun dengan
massa ovarium unilateral, dianjurkan untuk total abdominal histerektomi bisalpyngo-
oophorektomi.
Tiga tingkatan eksisi yang dikenal pada operasi pengangkatan tumor ovarium
1. Reseksi
Sebagian korteks ovarium diangkat. Prosedur ini terbatas pada kasus-kasus polikistik
ovarium.
2. Kistektomi
Enukleasi tumor dari kapsulnya dari jaringan ovarium untuk mempertahankan fungsi
ovarium.
Indikasi : tumor yang penampakannya jinak pada wanita dibawah 45 tahun.
Operasi ini tidak mungkin dilakukan pada tumor yang sangat besar, atau ada peradangan
sebelumnya.
3. Ovariotomi
Pengangkatan ovarium yang berisi tumor (pengangkatan ovarium yang tidak berisi tumor
disebut oophorektomi).
Indikasi : keganasan (uterus dan ovarium yang kontra lateral harus diangkat) dan pasien
yang berusia >45 tahun atau yang tidak menginginkan anak lagi dan ovarium yang lain
normal.
29
2.11 Prognosis
Kista jinak memiliki prognosis yang baik. Faktor-faktor yang memperbaiki prognosis
termasuk derajat diferensiasi rendah, stadium awal, tumor ganas potensi rendah debulking
optimal, dan usia muda. Sementara itu faktor yang memperburuk prognosis termasuk
karsinoma sel jernih, jenis serosum, stadium lanjut, adanya asites, debulking yang tidak
optimal, derajat diferensiasi buruk, dan usia tua.11
DAFTAR PUSTAKA
30
5. Rian K.J, Berkowitz R.S, Barbieri R.L. The Ovary, Ovarian Neoplasma in Kistner’s
Gynaecology Principles and Practice, 6th Ed, Mosby-Year Book, Inc, USA, 1995, p:192-
218
6. Wheeler J.E, Woodruff J.D. Benign Disorders of The Ovaries & Oviducts in Current
Obstetrics & Gynaecology Diagnosis & Treatment, 8th Ed, Prentice-Hall International
Inc, Connecticut, 1994, p:744-53
7. Jones D.L. Benign Ovarian Cyst and Tumours in Fundamentals of Obstetrics and
Gynaecology, 6th Ed. Mosby, London, 1994, p:271-73
8. Govan et al. Disease of the Ovary and Fallopian Tube. In Gynaecology Illustrated, 4th Ed.
1993, p:289-313
9. Friedman E.A, Borten M, Chapin D.S. Massa Adnexa dalam Seri Skema Diagnosis dan
Penatalaksanaan Ginekologi, Edisi Kedua, Binarupa Aksara, Jakarta, 1998, hal:184-84
10. Samfillippo J.S, Rock J.A. Surgery of Benign Disease of The Ovary in Te Lindes
Operative Gynaecology, 8th Ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, p:625-42
11. Martius G, Friedman E.A. Operasi pada Adnexa dalam Bedah Ginekologi, EGC, Jakarta,
1993, hal:94-97
12. Wiknjosastro H. Anatomi panggul dan isinya, dalam : Wiknjosastro H (Ed) Ilmu
kandungan. Edisi kedua. Bina pustaka, Jakarta, 1994 : 1-25
13. Lutan D. Tumor ovarium dalam masa kehamilan, Bagian Kebidanan dan Penyakit
Kandungan FK USU/RSPM, Medan,1983 (Skripsi)
14. Hillard PA. Benign Disease of Female Reproductive Tract. In : Berek JS (Ed) Novak`s
Gynecology. 12th Ed. William & Wilkins, Baltimore, 1996 : 361-76
15. Stoval TG et al. Clinical Manual of gynecology. 2 nd ed. McGraw Hill Inc. Singapure,
1992 : 116-26
16. Disaia PJ et al. Kisner`s Gynecology. 6th ed. Mosby, Missouri, 1997 : 253-97
17. Benson RC. Handbook of Obstetrics and Gynecology. 9 th ed. Lange Pub, Sinapure : 634-
60
18. Feharsal Y, Putra A.D. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Scoring System to
Predict Ovarian Malignancy Pre-operatively. Indones J Obstet Gynecol 2016; 1: 42-46
19. Moore, R.G et all. The Use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of
ovarian carcinoma in patients with pelvic mass. Gynecologic Oncology 2007:180: 402-
408
20. Jacobs I et all. Prevalance screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA
125 measurement and ultrasonography. BMJ. 1993 Apr 17;306(6884):1030-4.
31
LAPORAN KASUS
Ny. R, 41 tahun, P3A0, APK 8 Tahun, menikah 1x saat usia 26 tahun, datang ke RSUD dr.
Pirngadi Medan pada tanggal 24 Mei 2019 dengan :
Telaah : Hal ini dialami os sejak ± 2 bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar,
Nyeri (+) sejak 2 minggu yang lalu, nyeri hilang timbul, Riwayat keluar darah dari kemaluan
(-), Riwayat keputihan (-), Riwayat campur berdarah (-), Riwayat penurunan berat badan (+),
Riwayat penurunan nafsu makan (+), BAK (+)/N, BAB (+)/N.
32
RPO : (-)
Riw Haid : Menarche 14 thn, haid teratur, durasi 7 hari, vol 2-3 x ganti doek/hari,
nyeri haid (-). Sejak 1 tahun terakhir haid tidak teratur. Haid terakhir
tanggal 12 Mei 2019
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS
Berat Badan : 50 kg
IMT : 20,83
STATUS LOKALISATA
Kepala : Mata : Conjuntiva palpebra inferior, anemis (-), sclera icterik (-)
Abdomen : tampak membesar, soepel, peristaltik (+) normal, teraba massa solid dengan
pole atas pertengahan processus xiphoideus - umbilicus, pole bawah 1 jari di atas simfisis,
permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-),shifting dullness (-),
P/V : (-)
33
STATUS GINEKOLOGI
VT : Uterus AF BB, kenyal, rata, mobile, nyeri (-), Parametrium / Adnexa kiri tegang,
teraba massa solid dengan pole atas pertengahan processus xiphoideus -
umbilicus, pole bawah 1 jari di atas simfisis, permukaan rata, mobile, nyeri
tekan (-), Parametrium / adneksa kanan lemas, tidak teraba massa, nyeri (-),
Cavum Douglas tidak menonjol.
USG-Transvaginal :
34
Kandung kemih kosong
Pada Adnexa tampak ada gambaran hipo-hiperechoic dengan ukuran 18,87 x 11,56
cm, septa (+), papil (+) dengan RI 0,26
Hasil Laboratorium :
Hb : 9,8 g/dL,
Ht : 31,3 %,
Trombosit : 277.000/mm3,
INR : 1,03
35
APT : 27,2 detik
KGD N : 74 mg/dl
Tumor marker
36
EKG : Dalam batas normal
RENCANA :
TERAPI :
IVFD RL 20 gtt/m
Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada dinding abdomen lalu ditutup
dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
Dibawah general anastesi dilakukan insisi midline pada kutis, subkutis, fascia
digunting keatas dan kebawah, otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum
digunting keatas dan kebawah.
37
Tampak massa sebesar kepala orang dewasa berasal dari ovarium kiri
dilakukan
Salfingo-ooforektomi
Identifikasi uterus, uterus besar biasa, identifikasi tuba dan ovarium kiri : dalam
batas normal.
Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, peritoneum dijahit dengan catgut
secara continous suture, otot dijahit dengan catgut secara simple suture, fascia
dijahit dengan vycril secara continous dan subkutis dijahit secara simple suture.
Kutis dijahit secara subkutikuler.
Instruksi :
- Cek Hb 2 jam post operasi bila <8 gr/dl → transfusi PRC sesuai kebutuhan
Penatalaksanaan :
- Tirah baring
38
- IVFD RL 20 gtt/m
Makroskopik
Mikroskopik
Sediaan jaringan tuba fallopi kiri dengan permukaan lumen bentuk papil-papil dilapisi
sel-sel epitel torak bersilia. Stroma terdiri dari jaringan ikat dengan struktur pembuluh
darah.
Sediaan ovarium kiri terdiri dari struktur kista yang multiple dilapisi sel-sel epitel
torak yang proliferatif berstruktur papillary (complex) dengan inti sel mengalami
dispolarisasi, N/C ratio meningkat, kromatin kasar, sitoplasma bervacuola mucin.
Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrovascular dengan invasi sel-sel tumor
Kesimpulan
39
Jaringan ovarium kiri : Mucinous cystadenocarcinoma
40
Diagnosa Post SOS a/i Post SOS a/i Post SOS a/i Post SOS a/i kista
Kista kista Ovarium kista Ovarium Ovarium sinistra
sinistra susp sinistra susp susp malignancy
Ovarium sinistra malignancy+ malignancy + + H IV
susp malignancy HII HIII
+ HI
Therapi -IVFD RL - IVFD R/L 20 -Cefadroxil -Cefadroxil 2x500
2x500 mg mg
Hb 2 jam 20gtt/menit gtt/menit
post -As.Mefenamat -As.Mefenamat
operasi : - Diet MI -Diet MIIMB 3x500mg 3x500mg
11,3 gr / dl - Inj.Ceftriaxone -inj.Ceftriaxon -B Comp C 2x1 -B Comp C 2x1
1gr/12 jam/iv 1 gr/12 jam/iv -Aff IV Line Ganti Verban
- Inj. ketorolac - Inj. ketorolac - Mobilisasi PBJ kontrol Poli
30 mg/ 8 jam/iv 30 mg/ 8 jam/iv Ginekologi 3 hari
- Inj Ranitidin - Inj Ranitidin lagi
50 mg/12 jam/iv 50 mg/12 jam/iv
- Inj. Asam -Kateter Aff
traneksamat 500
mg/8 jam - Mobilisasi
ANALISA KASUS
TEORI KASUS
Angka kejadian tumor ganas ovarium sangat Pasien dengan usia 42 tahun dengan haid 1
meningkat bila ditemukan kista ovarium pada usia < tahun terakhir sudah tidak teratur, dengan
15 atau > 50 tahun. Pada wanita premenopause 13% keadaan pasien menunjukkan keadaan pre
tumor ovarium menjadi ganas sedangkan pada menopause.
kelompok wanita post menopause 45% menjadi ganas.
Pada pasien ini didapatkan keluhan
Kebanyakan kista ovarium asimptomatis. Meskipun
benjolan pada perut sejak 2 bulan yang
kista ovarium ganas umumnya tidak menyebabkan
lalu, semakin lama semakin membesar,
gejala sampai mencapai stadium lanjut. Rasa sakit dan
dengan progresifitas yang cepat. Riwayat
tidak nyaman terjadi pada perut bagian bawah. Pasien
penurunan berat badan (+). Dari
mungkin memiliki pengalaman yang tidak nyaman
41
pada waktu hubungan sex, khususnya pada saat pemeriksaan palpasi teraba massa padat,
penetrasi yang dalam. Susah buang air besar atau mmobile, permukaan rata, dengan pole atas
akibat tekanan menyebabkan hasrat ingin buang air pertengahan processus xiphoideus-
besar. Sering buang air kecil, siklus menstruasi yang umbilicus dan pole bawah 1 jari diatas
tidak teratur dan perdarahan dari kemaluan yang simfisis, nyeri tekan (-). Pada USG juga
abnormal dapat terjadi. Perasaan penuh pada perut. disimpulkan kista ovarium sinistra susp
Pada penyakit keganasan yang lanjut dapat malignancy dengan adanya gambaran
menyebabkan kaheksia dan kehilangan berat badan, padat, septa, dan papil, tetapi tidak
lymphadenopathy pada leher, nafas yang pendek dan ditemukannya cairan bebas
tanda efusi pleura. Kista yang besar dapat dipalpasi
pada pemeriksaan abdomen. Ascites juga ditemukan.
Indeks resiko keganasan (IRK-1) menurut Jacob dan Pada pasien ini didapatkan kadar CA125 :
kawan - kawan dihitung dengan menggunakan rumus : 24,4 sehingga didapatkan IRK : U x M x
CA125 3 x 1 x 24,40 = 73,2.
IRK-1 = U X M X Serum CA 125
Untuk kriteria IOTA tidak bisa dinilai
Dengan cut off point IRK ≥ 250 U/ml, yaitu dicurigai
pada kasus ini dikarenakan keterbatasan
sebagai keganasan ovarium (sensitivitas 70%,
informasi mengenai pemeriksaan
spesifitas 90 %).
sonografi.
IOTA (International Ovarian Tumor Analysis)
Pemeriksaan HE4 juga tidak dilakukan
mengestimasi resiko keganasan pada wanita
sehingga kriteria ROMA tidak dapat
premenopause tanpa pemeriksaan CA125 dengan
diterapkan
sensitifitas 95 % dan spesifitas 91 %.
42
b. Laparoskopi kistektomi pertimbangan salpingo-
c. Laparotomi ooforektomi.
43