LAPORAN PENDAHULUAN

LETAK SUNGSANG

A. DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang
(membujur) di dalam rahim dan kepala berada pada fundus.
Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi
letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan
bokong merupakan bagian terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada
persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir
terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana janin
terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di
bawah kauvum uteri.
B. ETIOLOGI
a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih
banyak dan kepala anak relatif besar.
b. Hydramnion karena anak mudah bergerak.
c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul.
d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang
masih disangsikan oleh berbagai penulis.
f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala
kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
g. Sudut Ibu
1. Keadaan Rahim
 Rahim arkuatus
 Septum pada rahim
 Uterus dupleks
 Mioma bersama kehamilan
 2. Keadaan Plasenta
 Plasenta letak rendah
 Plasenta previa
3. Keadaan Jalan Lahir
 Kesempitan rahim
 Deformitas tulang panggul
 Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi
kepala
h. Sudut Janin
 Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
 Hidrosefalus / anesefalus
 Kehamilan gemelli (kembar)
 Hidramnion atau oligohidramnion

C. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin
bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri
dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan
jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai
terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati
ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang
lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti
mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan
dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian
dari mereka berada dalam posisi sungsang.
D. PATHWAY

Hidramion, Plasenta previa, Panggul sempit, Gimeli Lilitan tali

janin kecil tumor pelvis hidrosefalus (kehamilan pusat/ tali pusat
(prematur), ganda) pendek
multipara
Anak mudah Menghalangi Kepala susah Posisi tubuh
bergerak karena kepala turun ke menyesuaikan menyesuaikan
mobilisasi panggul kejalan lahir anatomi uterus

Letak Sungsang

Sectio Caesarea

Perubahan fisiologis

Sistem saraf dan eliminasi Sistem Integumen Sistem kardiovaskuler

bowel
Post Anastesi Perdarahan Perubahan laju
Jaringan terbuka aliran akibat
Jaringan hilangnya hasil
Volume
Penurunan medula Penurunan Kerja Pons terputus konsepsi
Proteksi darah
oblongata
berkurang
Penurunan kerja otot Merngsang MK : Defisit Aliran melalui
Penurunan refleksi eliminasi area sensoris Invasi bakteri vol. cairan uteroplasenta
batuk
terhenti
Gangguan peristaltik MK :
Akumulasi sekret MK : Syok
Nyeri Resiko Infeksi Curah jantung
MK : Perubahan pola meningkat
MK : Ketidakefektifan eliminasi BAB,
bersihan Jalan Nafas Konstipasi
 Perubahan fisiologis

Sistem Eliminasi Sistem Endokrin Perubahan psikologis

Urin
Distensi kandung Penurunan progesteron
kemih dan peningkatan Penambahan anggota
esterogen baru

Penurunan sensivitas Kontraksi uterus meningkat Merangsang pembentukan kelenjar

dan sensasi kandung susu Masa krisis
kemih
Involunsi tidak adekuat Rangasangan H. Anterior
meningkatkan hormon prolaktin
MK :
Perubahan fisiologis
Perdarahan Perubahan pola peran
Isapan bayi merangsang H. posterior Gangguan Parenting
MK : gangguan mengeluarkan prolaktin
eliminasi urin Hb turun MK : Merangssang laktasi oksitosin
Kekurangtan
MK : Kekurangan vol cairan
dan elektrolit Pengeluaran ASI Tidak efektif MK :
Defisit perawatan diri oksigen Gangguan laktasi

Kelemahan Kurang informasi MK :

Nutrisi bayi Efektif perawatan Defisit
terpenuhi payudara pengetahuan
MK : intoleransi
aktivitas
Pada Bayi :

MK :
Letak sungsang Resiko cedera pada janin Sectio cesaerea

Melalui Persalinan
normal

Persalinan lama

Gangguan suplai O2 +
nutrisi ke plasenta
menurun
Hipoksia intra uteri

MK : Fetal distress
Resiko gawat janin

Kematian janin
E. MANIFESTASI KLINIS

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil

dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya,
karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian
bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan
perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah
ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan
bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni
kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.
Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong
janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong
tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila
didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding
perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban
pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum,
kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan
ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada
persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit
untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat
membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke
dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan
kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan,
mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan
tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki
sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada
presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping
 bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan
prosesus untuk diagnosis posisi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan
ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan
fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat
bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai
bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya
kelainan bawaan anak.

G. PENATALAKSANAAN
a. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG,
maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.
Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan
setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar
dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi
luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus
dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul
sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.
 Gambar 2. Versi luar
Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan
keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak
lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan
penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
Tabel 1. Skor Bishop
Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks (cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position posterior Mid anterior
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot
dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi
kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena
tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga
penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.
b. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala.
Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang
menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau
adanya tumor dalam rongga panggul.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak
sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).
Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech),
pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat
seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu
 Persalinan bokong
 Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring.
 Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di
bawah simfisis.
 Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut,
sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah
panggul.
 Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.
 Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin
untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong
janin lahir.
 Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi
ke arah perut ibu.
 Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai
bawah lahir.
 Persalinan bahu
 Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi
melintang atau miring.
 Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar
panggul.
  Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan
dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
 Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
 Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan
tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
 Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi
melintang atau miring.
 Bahu melakukan putaran paksi dalam.
 Persalinan kepala janin
 Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi
dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
 Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian
belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi
dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
 Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung,
mata, dahi dan muka seluruhnya.9
 Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga
seluruh kepala bayi dapat lahir.
 Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas
bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar
pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini
berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

H. JENIS PERSALINAN SUNGSANG

a. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,
Bracht.
 2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),
janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu
dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.
b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

I. KOMPLIKASI
a. Dari faktor ibu:
1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
b. Dari faktor bayi:
1. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,
perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.
2. Infeksi karena manipulasi
3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian
leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis
dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma
langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir
mati.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway patency 2. Berikan O2 ……l/mnt, metode………
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,  Aspiration Control 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
trauma dalam
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya selama 24 jam pasien menunjukkan ventilasi
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di kriteria hasil : 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
suara nafas yang bersih, tidak ada tambahan
DS: sianosis dan dyspneu (mampu 8. Berikan bronkodilator :
- Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas dengan 9. Monitor status hemodinamik
DO: mudah, tidak ada pursed lips) 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten Lembab
- Orthopneu (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 11. Berikan antibiotik :
- Cyanosis frekuensi pernafasan dalam rentang 12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) normal, tidak ada suara nafas abnormal) keseimbangan.
- Kesulitan berbicara  Mampu mengidentifikasikan dan 13. Monitor respirasi dan status O2
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang penyebab. 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Produksi sputum  Saturasi O2 dalam batas normal mengencerkan sekret
- Gelisah  Foto thorak dalam batas normal 15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
- Perubahan frekuensi dan irama nafas penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi  Hidration 1. Identifikasi faktor-
o Perilaku defekasi tidak teratur faktor yang menyebabkan konstipasi
o Perubahan lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor tanda-tanda

o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, selama …. konstipasi pasien teratasi dengan ruptur bowel/peritonitis

privasi kriteria hasil: 3. Jelaskan penyebab dan

o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal rasionalisasi tindakan pada pasien
 Feses lunak 4. Konsultasikan dengan
mental
 Cairan dan serat adekuat dokter tentang peningkatan dan penurunan
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,
 Aktivitas adekuat bising usus
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
 Hidrasi adekuat 5. Kolaburasi jika ada
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
tanda dan gejala konstipasi yang menetap
NSAID, opiat, sedatif.
6. Jelaskan pada pasien
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
eliminasi
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
7. Jelaskan pada klien
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
yang lama
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,
8. Kolaburasi dengan ahli
perilaku makan yang buruk
DS: gizi diet tinggi serat dan cairan
- Nyeri perut 9. Dorong peningkatan
- Ketegangan perut aktivitas yang optimal
- Anoreksia 10. Sediakan privacy dan
- Perasaan tekanan pada rektum keamanan selama BAB
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),  Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
 comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
DS: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan keperawatan ketidaknyamanan
DO: selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil: menemukan dukungan
- Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, nyeri, mampu menggunakan tehnik nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, kebisingan
- Terfokus pada diri sendiri mencari bantuan) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Melaporkan bahwa nyeri berkurang 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan menggunakan manajemen nyeri intervensi
dengan orang dan lingkungan)  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, frekuensi dan tanda nyeri) dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri dingin
aktivitas berulang-ulang) berkurang 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
- Respon autonom (seperti
diaphoresis,  Tanda vital dalam rentang normal 9. Tingkatkan istirahat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Tidak mengalami gangguan tidur 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
 nadi dan dilatasi pupil) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) dari prosedur
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas pemberian analgesik pertama kali
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan output
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Hydration yang akurat
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Nutritional Status : Food and Fluid 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
Intake membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
DS : ortostatik ), jika diperlukan
- Haus Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
DO: selama….. defisit volume cairan teratasi retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
- Penurunan turgor kulit/lidah dengan kriteria hasil: albumin, total protein )
- Membran mukosa/kulit kering  Mempertahankan urine output sesuai 4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dengan usia dan BB, BJ urine normal, jam
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
- Pengisian vena menurun batas normal 6. Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 7. Berikan cairan oral
- Konsentrasi urine meningkat Elastisitas turgor kulit baik, membran 8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai
- Temperatur tubuh meningkat mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang output (50 – 100cc/jam)
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba berlebihan 9. Dorong keluarga untuk membantu
- Penurunan urine output  Orientasi terhadap waktu dan tempat pasien makan
- HMT meningkat baik 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Kelemahan  Jumlah dan irama pernapasan dalam berlebih muncul meburuk
 batas normal 11. Atur kemungkinan tranfusi
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal 12. Persiapan untuk tranfusi
 pH urin dalam batas normal 13. Pasang kateter jika perlu
 Intake oral dan intravena adekuat 14. Monitor intake dan urin output setiap
8 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan sesudah tindakan keperawatan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
- Malnutrisi selama…… pasien tidak mengalami infeksi alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen dengan kriteria hasil: 5. Ganti letak IV perifer dan dressing
- Imonusupresi  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Menunjukkan kemampuan untuk 6. Gunakan kateter intermiten untuk
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan mencegah timbulnya infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
respon inflamasi)  Jumlah leukosit dalam batas normal 7. Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup sehat 8. Berikan terapi
- Imunosupresi  Status imun, gastrointestinal, antibiotik:.................................
- Malnutrisi genitourinaria dalam batas normal 9. Monitor tanda dan gejala infeksi
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan sistemik dan lokal
kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau  Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan untuk perawatan diri yang mandiri.
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor kebutuhan klien untuk
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. selama …. Defisit perawatan diri teratas alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
dengan kriteria hasil: berhias, toileting dan makan.
DO :  Klien terbebas dari bau badan 3. Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan  Menyatakan kenyamanan terhadap mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk kemampuan untuk melakukan ADLs 4. Dorong klien untuk melakukan
makan, ketidakmampuan untuk toileting  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari-
 hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien
 Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
 Kelemahan menyeluruh  Konservasi energi 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan

 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen kelelahan

dengan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi
selama …. Pasien bertoleransi terhadap yang adekuat

Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan

DS:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa fisik dan emosi secara berlebihan

 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan disertai peningkatan tekanan darah, nadi 5. Monitor respon kardivaskuler

atau kelemahan. dan RR terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak

 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan  Mampu melakukan aktivitas sehari hari nafas, diaporesis, pucat, perubahan

saat beraktivitas. (ADLs) secara mandiri hemodinamik)

DO :  Keseimbangan aktivitas dan istirahat 6. Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga
 Respon abnormal dari tekanan darah atau
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran
nadi terhadap aktifitas
terapi yang tepat.
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,  Kowlwdge : disease process 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
interpretasi terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health Behavior 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
selama …. pasien menunjukkan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah pengetahuan tentang proses penyakit dengan pada penyakit, dengan cara yang tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, kriteria hasil: 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga menyatakan tepat
pemahaman tentang penyakit, kondisi, 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
prognosis dan program pengobatan yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
secara benar 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kemajuan pasien dengan cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
kesehatan lainnya 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10.Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J. 2015. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doenges, M E. 2000. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan
Pendokmentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Mansjoe, Arif. 20014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Manuaba, Ida, Bagus Gde. 2015. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Mochtar, Rustam. 2013. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Prawiroharjo, Sarwono. 2014. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: YBS-SP.
Winkjosastro, Hanifa. 2013. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Nanda Noc Nic 2015 Asuhan Keperawatan
LAPORAN PENDAHULUAN GEMELI HUDUP INTRA UTERUS
DENGAN LETAK SUNGSANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : IRLAMUDDIN
NIM : SDK161014

CI LAHAN CI INSTITUSI

ISNI PUJIRAMA S.ST BAKTI RAHAYU S. Kep., M.Kes

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

DATU KAMANRE
T.A 2019/2020
RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny “H” GESTASI 38
MINGGU GEMELI HIDUP DENGAN LETAK SUNGSANG
DI RUANG POLI KIA/ANC
RSUD SAWERIGADING
KOTA PALOPO
TAHUN 2019

DISUSUN OLEH :

NAMA : IRLAMUDDIN
NIM : SDK161014

CI LAHAN CI INSTITUSI

ISNI PUJIRAMA S.ST BAKTI RAHAYU S. Kep., M.Kes

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

DATU KAMANRE
T.A 2019/2020