Formulir Karis Karsu
Formulir Karis Karsu
Samarinda, Tanggal :
Kepada Yth. : Kepala Bagian Kepegawaian
Universitas Mulawarman
di-
SAMARINDA
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
NIP.
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN KARIS/KARSU
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan, Ruang :
4. Jabatan Pekerjaaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama / Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
9. Alamat :
B. ANAK
NO
NAMA Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Keterangan
.
Samarinda,
Hormat Saya,
NIP.
Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974;
2. Cantumkan semua isteri/suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya Eselon IV atau yang
setingkat dengan itu.