No : 02/PAN_DK/V/2020 Grobogan, 17 Mei 2020

Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pembangunan Gedung Serbaguna
Jalinan Nahdhiyyin Grobogan Kabupaten Grobogan

Kepada Yth.
Yayasan Difabel Grobogan Indonesia
Di –
Grobogan

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Pembangunan Gedung
Serbaguna Jalinan Nahdhiyyin Grobogan di Pondok Pesantren Darul Kailani Adhiya' Ullami' yang
beralamat Dusun Penjalinan Rt.01 Rw.07 Desa Plosorejo Kecamatan Tawangharjo Kabupaten
Grobogan Provinsi Jawa Tengah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Profil Pondok Pesantren

2. Surat Pernyataan untuk penerimaan dan mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak
mengalih fungsikan bantuan Pembangunan Gedung Serbaguna Jalinan Nahdhiyyin Kabupaten
Grobogan.
3. Fotokopi bukti kepemilikan lahan tanah oleh lembaga
4. Surat pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk Pembangunan Gedung Serbaguna Jalinan
Nahdhiyyin Kabupaten Grobogan. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan
yang diajukan
5. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Pondok Pesantren
6. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpes dari Kementerian Agama RI.
7. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku atau
yang telah dilegalisir oleh kepala kelurahan/desa.
8. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon.
9. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon.
10. Foto Copy KTP Pembina dan Pimpinan Pondok Pesantren
11. Denah Lembaga secara utuh yang menunjukkan posisi Pembangunan Gedung Serbaguna
Jalinan Nahdhiyyin Kabupaten Grobogan yang akan dibangun dan akses ke lokasi lahan yang
memadai
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Pembina Pondok Pesantren Pimpinan Pondok Pesantren
Darul Kailani Adhiya' Ullami' Darul Kailani Adhiya' Ullami'

Syech Nur Khaeronilwasilah, S.Kom Ibu Nyai Bakdiyatul Fitriyah