Hal : Permohonan Pematangsiantar, 07 September 2023

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Kota Pematangsiantar
Di –
Pematangsiantar

Saya, Alvian Rajagukguk yang bertempat tinggal di Jl. Sukabumi No. 25 Bandar
Lampung. Dengan ini mengajukan permohonan penetapan hak asuh anak
kepada Pengadilan Negeri Kota Pematangsiantar. Saya adalah pasangan Suami
dan Isteri dengan Gloria yang telah menikah tujuh tahun lalu, dan tercatat di
Kantor Catatan Sipil Kota Pematangsiantar. Selama umur perkawinan kami
belum dikaruniai anak kandung. Karena itu Sejak tahun 2022 kami telah
mengangkat anak laki-laki secara adat kebiasaan setempat, bernama: Imanuel
yang berusia 1 tahun.

Melalui kuasa hukum kami memohon penetapan hak asuh anak karena anak
tersebut sebatang kara dan tidak memiliki ayah dan ibu sejak lahir Saya sangat
menginginkan agar anak tersebut dapat tumbuh dan berkembang dengan baik,
dan saya yakin bahwa penetapan hak asuh anak yang tepat akan sangat
membantu dalam mencapai tujuan tersebut. Sebagai persyaratan permohonan
penetapan hak asuh anak, saya melampirkan dokumen-dokumen sebagai
berikut:

• Akta kelahiran anak

• Surat Pernikahan

• Foto copy KTP pemohon

• Foto copy penghasilan

• Surat keterangan sehat dari dokter (suami dan istri)

• Surat rekomendasi dari Dinas Sosial

• Surat permohonan rangkap 2 asli bermeterai Rp. 10.000,-

Saya berharap permohonan ini dapat diproses dengan segera dan saya siap
untuk memberikan informasi tambahan atau dokumen yang diperlukan. Terima
kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat saya,

Alvian Rajagukguk