TRAINING CENTER HERMINA GROUP

Format Penilaian Ujian Praktek

Nama Diklat :

Tanggal Diklat: :

NO JENIS TINDAKAN /KOMPONEN

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
I Persiapan Anestesi umum
Teori
A. Persiapan alat:
1 ETT sesuai ukuran / LM
2 Laringoskop sesuai ukuran
3 Balon dan sungkup resusitasi / Jaction ress
4 Stilet/mandrin
5 Magyl forceps
6 Stetoskop
7 Xylocain jelly ( bila masuk melalui hidung )
8 Plester/hipafix
9 Sarung tangan steril
10 Harnet
11 Bengkok
12 Tissue
13 Mesin anestesi & isi Obat inhalasi
14 Mesin Suction dan kanul suction ssi ukuran
15 Kassa 2-3 untuk pak
16 OPA ssi Ukuran
17 Spuit 20 cc ( untuk dewasa )
18 Benang (untuk fiksasi intubasi anak)
19 Gunting
20 O2

B. Langkah-langkah:
1 Inform consent
2 Cuci tangan
3 Alat - alat didekatkan ke pasien
4 Gunakan sarung tangan
5 Mengatur posisi pasien agak ekstensi

6 Bantu dokter memberikan obat premidikasi dan anestesi

7 Asisten pidah ke kanan

8 Bantu dokter dlm melakukan intubasi
9 Berikan laryngoscope, LM, ETT
10 Bantu dokter menekan daerah leher /jakun
11 Setelah terpasang sambungkan dgn Sirkuit nafas
12 Isi balon cuff dengan spuit 20 cc
13 Dengarkan bunyi paru dengan stetoskop
14 Fiksasi dengan plester
15 Alat dirapikan
16 Observasi pasien ,lapor bila ada kelainan
17 Cuci tangan
18 Dokumentasi
Nilai Jumlah x 100%
38

Keterangan : …………………, …………………..2020

Isilah dengan tanda ( √ pada " ya " ) bila dilakukan Penilai
Isilah dengan tanda ( X pada " tidak ") bila tidak dilakukan
PP / CI .........