SURAT PERNYATAAN

( Informed Consent )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : N.M
Umur : 24thn
No Responden :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan

mengenai maksud pengumpulan data untuk penelitian yang dilakukan oleh
saudara, PANDEY R. MAMUAJA. Mahasiswa Universitas Pembangunan
Indonesia Manado. Dengan judul penelitian : HUBUNGAN TINGKAT
KEMAMPUAN PERAWAT TENTANG BASIC LIFE SOPPORT (BLS)
DENGAN PERILAKU PERAWAT DALAM PELAKSANAAN PRIMARY
SURVEY DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MANADO. Untuk itu secara
sukarela saya menyatakan bersedia menjadi responden penelitian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh
kesadaran tanpa paksaan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado, ............... 2022

Responden

(………………………………………..)
 KUESIONER TINGKAT KEMAMPUAN PERAWAT TENTANG
BASIC LIFE SUPPORT (BLS) DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda check (√) pada kolom yang tersedia yang menurut anda yang paling
sesuai.

KODE

I. Karakteristik Responden

1. Umur : 24 Tahun

2. Jenis Kelamin : Pria √ Wanita

3. Pendidikan : D3 √ S1 Ners

4. pengalaman kerja : < 5 th > 5 th

5. Pelatihan : PPGD √ BTCLS ACLS

II. Kemampuan Perawat

No Prosedur / Poin Penilaian Mamp Tidak

u
(0)
(1)

1 Pasien datang di terima Petugas / paramedis IGD √

2 Anamnesa dan Pemeriksaan di ruang triage √
3 Penentuan kegawatdaruratan oleh perawat / Dokter √
jaga
4 Warna triage berdasrkan ESI √
(Emergency Severity Index)
5 Penderita / korban kategori Triage merah dapat √
langsung diberikan pengobatan, jika
memerlukan tindakan medis lebih lanjut,
penderita /korban langsung dipindahkan keruang
 operasi atau di rujuk ke rumah sakit lain
6 Penderita / korban dengan kategori triage kuning √
yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat
di pindahkan keruang observasi
7 Penderita / korban dengn kategori triage hijau √
dipindahkan ke rawat jalan dan dapat dipulangkan
bila sudah mungkin untuk dipulangkan
8 Penderita / korban dengan kategori triage hitam √
dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah
9 Penolong mengamankan/savety di lokasi kejadian : √
 Pasien
 Penolong
10 Penolong memastikan kesadaran dengan cara √
Panggil, tepuk, goyag bahu sambil memperhatikan
gerak dada
11 Apabila sudah pasti pasien tidak sadar petugas √
memanggil Bantuan untuk mengaktifkan prosedur
kegawatdaruratan medik (code blue)
12 Penolong melakukan pemeriksaan nadi untuk √
memastiikan tidak adanya denyut nadi
 Tempat pemeriksaan pada arteri
karotis
 Dilakukan tidak boleh lebih dari 10
detik.
13 Jika ada nadi dan ada nafas pantau hingga Tim √
emergensi datang
14 Jika ada nadi tetapi nafas tidak ada atau tersengal √
berikan bantuan ventilasi saja dengan sekitar 10 –
12 X/mnt dan cek nadi setiap 2 menit serta aktifkan
sistem tanggap darurat
15 Penolong melakukan pertolongan nafas buatan √
dengan cara Mouth to Mouth (memakai
alas/pelindung),
 Berikan nafas buatan 2X ventilasi
Kecepatan 10 – 12X/mnt
16 Jika tidak ada nadi segera mulai kompresi dada. √
(Chest Compresion) 30 kali
 Penolong melakukan kompresi dada di
tempat kompresi (center of chest)
 Tangan lurus dengan bahu tidak boleh
 menekuk
Kecepatan kompresi minimal 100 – 120 X/mnt.

17 Membuka jalan nafas (Airway) √

• Penolong membuka jalan nafas dg
manuver Head tilt Chin lift atau
Jaw-trush manaufer (bila dicurigai
trauma servikal)
Bila ada sumbatan keluarkan benda asing dari mulut
dengan sapuan jari
18 Lanjutkan RJP dengan 30 kompresi dan 2 ventilasi √
sampai 5 siklus
19 Penolong melakukan periksa nadi setiap 5 siklus, √
Bila sudah terintubasi pengecekan dilakukan tiap 2
menit
 Bila nadi tidak ada lanjutkan RJP
 Bila ada nadi tetapi nafas belum ada/adekuat
Compresi dihentikan lanjutkan bantuan
Ventilasi
20 RJP berhasil lakukan recovery position sebelumnya √
dipastikan tidak ada tanda trauma berat.
21 Bantuan Hidup Dasar / Basic Life Support (BLS). √
Pertolongan pertama yang dilakukan pada seseorang
yang mengalami henti Jantung
22 Dalam bantuan hidup dasar (BHD) di kenal dengan √
ABC yang merupakan singkatan dari Airway,
Breathing, Circulation
23 Seseorang diberikan Bantuan Hidup Dasar (BHD) √
apabilah, Henti jantung dan henti nafas
24 Tindakan Bantuan Hidup Dasar (BHD) terdiri dari : √
 Pembebasan jalan nafas
 Memberikan bantuan nafas
 Pijat jantung
25 Menilai pernafasan dapat dilakukan dengan cara : √
 Melihat gerakan dada
 Mendengar suara nafas
 Merasakan hembusan nafas
TOTAL
 (Suharsimi Arikunto, 2014). & (Wilda Mulya Sholehati, Ismawati, 2017)

KUESIONER PERILAKU PERAWAT DALAM PELAKSANAAN

PRIMARY SURVEY DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RS. BHAYANGKARA MANADO

Petunjuk Pengisian:

Berikan tanda (  ) pada pertanyaan yang anda anggap benar. Apabila jawaban
yang sudah anda jawab ingin diganti, maka coret jawaban yang akan diganti
dengan garis mendatar (  ) dan pilih jawaban yang sesuai.

No Pertanyaan Dilakukan Tidak

1. Perawat menerima pasien, kemudian mencatat 

identitas lengkap dan jelas dan informed
concent, perawat melakukan anamnesa (auto
dan hetero anamnesa), perawat melakukan
pemeriksan Glasgow Coma Scale (GCS),
TTV (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu).
2. Pemeriksaan fisik awal, pengelompokan 
pasien dan diagnosa awal, seperti gawat
darurat memerlukan tindakan segera dan
mengancam jiwa, gawat non darurat,
memerlukan tindakan segera tapi tidak
mengancam jiwa. Non gawat non darurat
boleh diberi terapi simptomasis (berdasarkan
gejala).
3. Pasien datang tidak sadarkan diri maka 
perawat segera cek respon pasien.
4. Pasien datang dengan penurunan kesadaran, 
mempunyai riwayat hipertensi maka segera
observasi tanda-tanda vital pasien.
5. Pasien di temukan tidak sadarkan diri 10 
menit sebelum masuk rumah sakit, maka
perawat segera melakukan RJP.
6. Pasien datang dengan nadi karotis tidak teraba 
maka perawat segera melakukan RJP.
7. Pasien dengan tekanan darah 240/120 mmHg 
dan cenderung tidur maka perawat segera
 berkolaborasi pemberian oksigen.
8. Pasien mengeluh nyeri dada maka saya 
segera melakukan EKG.
9. Pasien datang lidah jatuh kebelakang tidak 
ada muntah maka perawat segera melakukan
pemasangan OPA(Oropharygeal Airway).
10. Suara nafas pasien terdengar gurgling, maka 
perawat segera melakukan suction.
11. Pasien datang dengan pucat dan muntah 
darah, maka perawat segera berkolaborasi
dengan dokter pemberian cairan infus.
12. Pasien post KLL terdapat benjol di kepala 
belakang maka perawat segera berkolaborasi
pemeriksaan CT Scan.
13. Pasien sesak nafas maka perawat segera 
memberi posisi fowler
14. Pasien datang dengan muntah-muntah dan 
riwayat diabetes mellitus maka perawat
segera melakukan pemeriksaan gula darah.
15. Pasien datang dengan kadar gula darah 
sewaktu= 600 mg/dl maka perawat
berkolaborasi segera pemberian terapi insulin.
16. Pasien dengan keluhan nyeri dada maka 
perawat segera berkolaborasi dengan dokter
pemberian oksigen.
17. Pasien tiba-tiba henti nafas maka perawat 
segera melakukan bagging dan kolaborasi
dengan dokter pemasangan intubasi.
18. Pasien datang dengan mengorok maka 
perawat segera melakukan pemasangan NPA
(Nasophyaringeal Airway) karena pasien ada
muntah.
19. Pasien yang mendapatkan pemberian obat 
antidepressant perlu observasi bila pasien tiba
tiba henti nafas.
21. Pasien tidak sadar tidak dapat mengeluarkan 
dahak maka menurut saya suction perlu
dilakukan.
20. Pasien dengan suhu 39,5oC berkolaborasi 
dengan dokter pemberian obat antipiretik.