CASE STUDI 1 (TRIAGE)

Anda adalah perawat IGD di RS Respati Yogyakarta. Anda datang ke rumah sakit tersebut yang
sudah berisi empat pasien dengan kondisi yang berbeda. Pasien pertama, Tuan A, 22 tahun,
sadar, terlihat lemas, GCS 13, dengan tekanan darah 85/60 mmHg, frekuensi nadi 114x/menit
dan frekuensi nafas 17x/m, tampak berlumuran darah setelah kecelakaan lalu lintas.
Pasien kedua, ibu B 31 tahun, hamil aterm, sedang berteriak kesakitan bahwa dia merasa dia
akan segera melahirkan, saat ini tidak ada tanda-tanda perdarahan, dengan TD 110/70 mmHg,
N94 x/m, RR 32x/m.
Pasien ketiga ibu C, 42 tahun, datang dengan keluhan sesak dan nyeri dada setelah tabrakan,
dengan TD 100/70 mmHg, N 100x/m, RR 35 x/m.
Pasien keempat, anak D laki-laki 5 tahun, datang dengan luka bakar di daerah wajah dan dada
(lebih kurang 20 % permukaan tubuh), GCS 13, dengan TD 90/60, N 120x/m, dan RR 24 x/m.
,Sebagai perawat yang bekerja di ruang triase IGD, Anda akan melakukan dan menentukan skala
prioritas penanganan terhadap pasien tersebut untuk mendapatkan penanganan yang tepat dan
cepat sesuai skala prioritas pasien.
1. Pada skenario ini pasien mana yang mendapatkan pertolongan lebih dahulu?
2. Apa tujuan dilakukan sistem triase ?
3. Sebutkan dan jelaskan metode triase di IGD yang dilakukan!
4. Sebutkan kategori triase yang Anda ketahui
5. Prinsip dan hal apa saja yang perlu diperhatikan pada saat triase supaya mendapatkan hasil
yang maksimal?

Jawaban
1. Dari skenario tersebut pasien yang harus dilakukan pertolongan pertama yaitu pasien ibu C,
42 tahun datang dengan keluhan sesak dan nyeri dada setelah tabrakan, dengan TD 100/70
mmHg, N 100x/m, RR 35 x/m karena jika tidak segera ditangani ibu C bisa mengalami
gangguan pada pernafasan yang dapat mengancam nyawa pasien
2. Untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan tindakan resusitasi segera, menetapkan
pasien kearea perawatan untuk memprioritaskan dalam perawatan dan untuk memulai
tindakan diagnostik atau terapi
3. Pasien datang dilakukan pemeriksaan seperti pemeriksaan jalan napas (airway), pernapasan
(breathing), sirkulasi (circulation), serta juga melihat keluhan dan tanda-tanda vital pasien.
Kemudian menentukan kategori triase dengan tingkat kegawatan sesuai dengan keadaan
pasien yang dibagi dengan warna merah, kuning, hijau dan hitam. Penyebutan warna ini
diikuti dengan pengembangan ruang penanganan medis jadi, zona merah, kuning, hijau.
4. Kategori merah, kategori kuning, kategori hijau, kategori hitam
5. 1. Prinsip keadilan, adalah bagaimana agar pasien mendapatkan jenis dan kualitas pelayanan
medik yang sesuai dengan kebutuhan klinis
2. Prinsip efisien, merupakan penggunaan sumber daya unit yang tepat sasaran
 CASE STUDI 2 (INITIAL ASSESSMENT)
Seorang laki-laki berusia 17 tahun dibawa oleh ambulans ke IGD RS karena mengalami
kecelakaan ditabrak sepeda motor dari samping saat menyeberang jalan. Dari hasil pengkajian
didapatkan bahwa pasien terlihat sesak dan mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS 8
(E3, V2, M3). Pasien terdengar suara gurgling dan snoring dengan RR 36x/menit, N 110
x/menit, TD 85/60 mmHg. Selain itu, Pasien juga terdapat jejas dan perdarahan pada daerah
kepala, dada dan ektremitas kiri. Pada pemeriksaan thorak didapatkan dinding dada asimetris,
sebelah kiri tampak tertinggal, terlihat jejas dan memar, trakea bergeser ke kanan dan tampak
distemsi pada vena jugularis. Hasil auskultasi didapatkan Bising nafas kiri tidak terdengar, bising
nafas kanan normal. Perkusi sebelah kiri terdengar hipersonor dan sebelah kanan normal. Bunyi
jantung terdengar jelas, cepat dengan frekuensi: 110x/menit.
1. Bagaimana cara Anda mengetahui masalah yang mengancam nyawa dengan cepat dan tepat
dan bagaimana prosedurnya?Jelaskan!
2. Bagaimana Cara Anda menilai jalan nafas pasien pada kasus diatas paten atau mengalami
gangguan?
3. Bagaimana cara resusitasi pada pasien yang mengalami gangguan jalan nafas pada kasus
diatas?
4. Bagaimana Cara Anda menilai breathing pasien pada kasus? Apa masalah breating pada kasus
pasien diatas?
5. Bagaimana pengelolaan breathing dan tindakan kegawat daruratan untuk menangani kasus
diatas?
6. Bagaimana cara Anda menilai gangguan sirkulasi pada pasien diatas! Jelaskan
7. Bagaimana pengelolaan dan management sirkulasi pada pasien diatas?
8. Jelaskan arti nilai GCS pada kasus diatas
9. Pengkajian sekunder apa yang perlu dilakukan pada pasien diatas? Jelaskan!

Jawaban
1. Cara mengetahui kondisi pasien dengan melihat prioritas penanganan kegawatan berdasarkan
ABCDE, yaitu :
A : Airway, pemeliharaan airway dengan proteksi servikal
B : Breathing, pernapasan dengan ventilasi
C : Circulation, kontrol perdarahan
D : Disability, status neurologis
E : Exposure/Environmental control, membuka seluruh baju penderita, tetapi cegah
hipotermia

2. Cara menilai cara nafas pasien yaitu dengan cara inspeksi, terdapat jejas dan pendarahan pada
daerah kepala, dada dan RR nya 36x permenit. Hasil auskultasi didapatkan bising nafas kiri
 tidak terdengar sedangkan bising nafas kanan normal, pasien terdengar suara gurgling dan
snoring. Perkusi sebelah kiri terdengar hipersonor dan sebelah kanan terdengar normal.
3. Cara resusitasi pasien yaitu pertama pastikan jalan nafas terbuka dengan teknik jawtrust,
kedua berikan 2x bantuan nafas, ketiga periksa nadi penderita selama 5-10 detik dan pastikan
nadi penderita masih terdeteksi, keempat lanjutkan pemberian nafas buatan sesuai dengan
frekuensi pemberian bantuan nafas (dewasa : 10-12x per menit), apabila bantuan pernafasan
berhasil dengan baik maka akan ditandai dengan bergerak naik turunnya dada penderita.

4. Cara menilai breating yaitu dengan inspeksi frekuensi nafas, apakah terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, askultasi adanya suara
nafas tambahan, kaji adanya trauma pada dada yang dapat menyebabkan takipnea dan
dyspnea. Masalah breathing pada kasus, pasien terdengar suara gurgling dan snoring dengan
RR 36x/menit, Hasil auskultasi didapatkan bising nafas kiri tidak terdengar, bising nafas
kanan normal. Perkusi sebelah kiri terdengar hipersonor dan sebelah kanan normal.

5. Pada awalnya, dalam keadaan gawat darurat, apabila teknik-teknik sederhana seperti head-tilt
maneuver dan chin-lift maneuver tidak berhasil mengembalikan ventilasi yang spontan, maka
penggunaan bagvalve mask adalah yang paling efektif untuk membantu ventilasi.
1. Posisikan kepala lurus dengan tubuh
2.Pilihlah ukuran sungkup muka yang sesuai (ukuran yang sesuai bila sungkup muka dapat
menutupi hidung dan mulut pasien, tidak ada kebocoran)
3.Letakkan sungkup muka (bagian yang lebar dibagian mulut)
4.Jari kelingking tangan kiri penolong diposisikan pada angulus mandibula, jari manis dan
tengah memegang ramus mandibula, ibu jari dan telunjuk memegang dan memfiksasi
sungkup muka.
5.Gerakan tangan kiri penolong untuk mengekstensikan sedikit kepala pasien
6.Pastikan tidak ada kebocoran dari sungkup muka yang sudah dipasangkan
7.Bila kesulitan, gunakan dengan kedua tangan bersama-sama (tangan kanan dan kiri
memegang mandibula dan sungkup muka bersama-sama)
8.Pastikan jalan nafas bebas (lihat, dengar, rasa) 9.Bila yang digunakan AMBU-BAG, maka
tangan kiri memfiksasi sungkup muka, sementara tanaga kanan digunakan untuk memegang
bag (kantong) reservoir sekaligus pompa nafas bantu (squeeze-bag).
Penilaian ventilasi yang adekuat atau tidak dapat dilakukan dengan melakukan metode
berikut:
- Look : Lihat naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang adekuat.
Asimeteri menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang
dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman
terhadap oksigenasi penderita.
- Listen : Dengar adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunan atau tidak
terdengarnya suara nafas pada satu atau kedua hemitoraks merupakan tanda akan adanya
 cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernafasan yang cepat – takipnea mungkin
menunjukkan kekurangan oksigen.
- Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang saturasi oksigen
dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat.
Penanganan yang dapat dilakukan adalah dengan :
Tension pneumothorax : Needle Insertion (IV Cath No.14) di ICR II-Linea midclavicularis
6. Menilai apakah ada jumlah volume darah menurun yang menyebabkan perfusi otak dapat
berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran. Dalam kasus pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan nilai GCS 8 (somnolen) (E3, V2, M3). Selain itu, pasien juga
terdapat jejas dan perdarahan pada daerah kepala, dada dan ekstremitas kiri.

7. Perdarahan eksternal harus cepat dinilai, dan segera dihentikan bila ditemukan dengan cara
menekan pada sumber perdarahan baik secara manual maupun dengan menggunakan perban
elastis. Bila terdapat gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya dua IV line, yang
berukuran besar. Kemudian lakukan pemberian larutan Ringer laktat sebanyak 2 L sesegera
mungkin

8. Hasil GCS pasien somnolen. Somnolen adalah kondisi mengantuk yang cukup dalam namun
masih bisa dibangunkan dengan menggunakan rangkasngan. Ketika rangsangan tersebut
berhenti, maka pasien akan langsung tertidur kembali.

9. Pengkajian sekunder merupakan pemeriksaan lengkap yang dilakuakn secara head to toe, dari
depan hingga belakang. Pertama anamnesis, pemeriksaan data subyektif didapatkan dari
anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat
pasien meliputi keluhan utama, riwayat kesehatan masalah kesehatan sekarang. Anamesis juga
harus meliputi riwayat AMPLE. Alergi, Meditasi (obat-obatan), Pertinent (medical history),
Last meal, Events (hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera, kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama).
Pemeriksaan TTV (suhu, nadi, respirasi, saturasi oksigen, tekanan darah dan berat badan).
Pemeriksaan fisik :
- Kulit kepala : lakukan isnpeksi dan palpasi seluruh kepala untuk mengetahui adanya
fraktur, pendarahan, nyeri tekan, serta adanya sakit kepala.
- Wajah :
a. Mata : pemeriksaaa kornea terdapat cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokort atau
anisokort, adanya icterus, konjungtiva anemis atau kemerahan
b. Hidung : periksa adanya pendarahan, penyumbatan, apabila ada deformitas lakukan
palpasi akan kemungkinan krepitasi
c. Telinga : periksa adanya pembengkakan, penuruana atau hilangnya pendengaran
d. Mulut : warna dan kelembaban
- Vertebra servikalis dan leher : pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang
atau krepitasi, edema, ruam/lesi, vena jugularis
- Toraks :
 Inspeksi untuk melihat adanya trauma tumpul/tajam, luka, memar, ruam, frekuensi dan
kedalaman pernafasan, pengggunaan otot bantu pernapasan, frekuensi dan irama denyut
jantung. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, nyeri tekan dan
krepitasi. Perkusi untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan . Askultasi
apakah ada suara nafas tambahan
- Abdomen : inspeksi adanya pendarahan internal, adanya distensi abdomen, luka, memar,
benda tertusuk. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen untuk mengetahui adanya
kekakuan atau nyeri tekan
- Ekstremitas : pada saat inspeksi periksa adanya kemerahan, edema, ruam/lesi, gerakan,
palpasi periksa denyut nadi distal.
- Neorologis : yang meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran/GCS
Pemeriksaan diagnostic. Dalam melakukan pemeriksaan sekunder, mungkin akan dilakukan
pemeriksaan diagnostic yang lebih spesifik seperti CT Scan, Radiologi, MRI