TRAINING CENTER HERMINA GROUP

Format Penilaian Ujian Praktek

Nama Diklat :
Tanggal Diklat: :

NAMA
NO JENIS TINDAKAN/KOMPONEN
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
Asisiten dokter dalam pemeriksaan PAP Smear
Teori
Mampu menyebutkan :
Definisi
Nilai Teori :
JENIS TINDAKAN/KOMPONEN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Penatalaksanaan
1 Persiapan alat :
1 Formulir pap smear
2 Objek glass 2 buah
3 Speculum sim / cocor bebek
4 Cytobrush, spatula ayre, kapas lidi
5 Alkohol 96 % atau hair spray
6 Sarung tangan steril
7 Lampu sorot
8 meja gyn
9 Alat pembungkus ( tissue & amplop
10 Pensil glass

2 Langkah - langkah :
1 Pasien di beritahu
2 Siapkan pasien dimeja gyn, selimut di pasang
3 Berikan sarung tangan pd dokter
4 Berikan cocor bebek sesuai ukuran
5 Siapkan objek glass
Setelah dioleskan ke objek glass di fiksasi dgn di rendam dgn alkohol 96 % selama 30
6
menit

Keringkan diudara terbuka, bungkus masukan ke dlm amplop, beri nama ps,dr dan no
7
CM
8 Rapikan peralatan yg telah digunakan
9 jangan lupa menulis pd buku asisten pemeriksaan

Nilai : Jumlah x 100 % = ……………%

19
Total nilai

Keterangan : …………………, …………………..2020

Isilah dengan tanda ( √ pada " ya " ) bila dilakukan Penilai
Isilah dengan tanda ( X pada " tidak ") bila tidak dilakukan
PP / CI .........