ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GAGAL NAPAS

REVINA AGUSTINA
183110230
3B
Dosen Pembimbing :
Ns. Hj. Devia Roza, M.Biomed
 KONSEP PENYAKIT

PENGERTIAN

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk

mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon
dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah
ventilasi difusi atau perfusi (Susan, 2007). Gagal nafas adalah
ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial
normal O2 dan atau CO2 didalam darah.
KLASIFIKASI

Gagal nafas akut

• Gagal nafas yang timbul pada pasien yang paru-
parunya normal secara struktural maupun fungsional
sebelum awitan penyakit timbul.
Gagal nafas kronis
• Terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik
seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru
hitam.
 ETIOLOGI

a. Kelainan di luar paru-paru

3) Kelainan Pleura dan Dinding Dada
1) Penekanan pusat pernapasan
a) Cedera dada (fraktur iga multiple)
a) Takar lajak obat (sedative, narkotik)
b) Pneumotoraks tension
b) Trauma atau infark selebral
c) Efusi leura
c) Poliomyelitis bulbar
d) Kifoskoliosis (paru-paru abnormal)
d) Ensefalitis
e) Obesitas: sindrom Pickwick
2) Kelainan neuromuscular
b. Kelainan Intrinsic Paru-Paru
a) Trauma medulaspinalis servikalis
1) Kelainan Obstruksi Difus
b) Sindroma guilainbare
a) Emfisema, Bronchitis Kronis (PPOM)
c) Sklerosis amiotropik lateral
b) Asma, Status asmatikus
d) Miastenia gravis
c) Fibrosis kistik
e) Distrofi otot
2) Kelainan Restriktif Difus
a) Fibrosis interstisial akibat berbagai penyebab (seperti silica, debu batu barah)
b) Sarkoidosis
c) Scleroderma
d) Edema paru-paru
e) Kardiogenik
f) Nonkardiogenik (ARDS)
g) Atelektasis
h) Pneumoni yang terkonsolidasi
3) Kelainan Vaskuler Paru-Paru
a) Emboli paru-paru
MANIESFESTASI KLINIS

• a. Gagal nafas total

• b. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan
• c. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga
serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
• d. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan
• e. Gagal nafas parsial
• f. Terdenganr suara nafas tambahan gurgling, snoring, dan wheezing
• g. Ada retraksi dada
• h. Hiperkapnia, yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
• i. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)
PATOFISIOLOGI

• Indikator gagal nafas adalah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari 20x/mnt tindakan yang dilakukan
memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
• Penyebab terpenting dari gagal nafas adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi
obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di
bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera
kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan
dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat
karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan
meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia atau dengan penyakit paru-paru
dapat mengarah ke gagal nafas akut.
KOMPLIKASI

• a. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasi sekunder

penggunaan ventilator (seperti, emfisema kutis dan pneumothoraks).
• b. Jantung: cor pulmonale, hipotensi, penurunan kardiak output,
aritmia, perikarditis dan infark miokard akut.
• c. Gastrointestinal: perdarahan, distensi lambung, ileus paralitik ,
diare dan pneumoperitoneum. Stress ulcer sering timbul pada gagal
napas.
• d. Polisitemia (dikarenakan hipoksemia yang lama sehingga
sumsum tulang memproduksi eritrosit, dan terjadilah peningkatan
eritrosit yang usianya kurang dari normal).
• e. Infeksi nosokomial: pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

• a. Laboratorium
• 1) Analisis gas darah (pH meningkat, HCO3- meningkat, PaCO2 meningkat, PaO2 menurun) dan
kadar elektrolit (kalium).
• 2) Pemeriksaan darah lengkap : anemia bisa menyebabkan hipoksia jaringan, polisitemia bisa
trejadi bila hipoksia tidak diobati dengan cepa.
• 3) Fungsi ginjal dan hati: untuk mencari etiologi atau identifikasi komplikasi yang
berhubungan dengan gagal napas.
• 4) Serum kreatininin kinase dan troponin1: untuk menyingkirkan infark miokard akut.
• b. Radiologi:
• 1) Rontgen toraks membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab gagal nafas seperti
atelektasis dan pneumoni.
• 2) EKG dan Ekokardiografi : Jika gagal napas akut disebabkan olehcardiac.
• 3) Uji faal paru : sangat berguna untuk evaluasi gagal napas kronik (volume tidal < 500ml,
FVC (kapasitas vital paksa) menurun,ventilasi semenit (Ve) menurun (Lewis, 2011).
PENATALAKSANAAN MEDIS

• a. Pemberian O2 yang adekuat dengan meningkatkan fraksi O2 akan

memperbaiki PaO2, sampai sekitar 60-80 mmHg cukup untuk oksigenasi jaringan
dan pecegahan hipertensi pulmonal akibat hipoksemia yang terjadi. Pemberian
FiO2<40% menggunakan kanul nasal atau masker. Pemberian O2 yang berlebihan
akan memperberat keadaan hiperkapnia.Menurunkan kebutuhan oksigen dengan
memperbaiki dan mengobati febris, agitasi, infeksi, sepsis dll usahakan Hb sekitar
10-12g/dl.
• b. Dapat digunakan tekanan positif seperti CPAP, BiPAP, dan PEEP. Perbaiki
elektrolit, balance pH, barotrauma, infeksi dan komplikasi iatrogenik. Ganguan pH
dikoreksi pada hiperkapnia akut dengan asidosis, perbaiki ventilasi alveolar
dengan memberikan bantuan ventilasi mekanis, memasang dan
mempertahankan jalan nafas yang adekuat, mengatasi bronkospasme dan
mengontrol gagal jantung, demam dan sepsis.
• c. Atasi atau cegah terjadinya atelektasis, overload cairan,
bronkospasme, sekret trakeobronkial yang meningkat, dan infeksi.
• d. Kortikosteroid jangan digunakan secara rutin. Kortikosteroid
Metilpretmisolon bisa digunakan bersamaan dengan bronkodilator
ketika terjadi bronkospasme dan inflamasi. Ketika penggunaan IV
kortikoteroid mempunyai reaksi onset cepat. Kortikosteroid
dengan inhalasi memerlukan 4-5 hari untuk efek optimal terapy
dan tidak digunakan untuk gagal napas akut. Hal yang perlu
diperhatikan dalam penggunaan IV kortikosteroid, Monitor tingkat
kalium yang memperburuk hipokalemia yang disebabkan diuretik.
Penggunaan jangka panjang menyebabkan insufisiensi adrenalin.
• e. Perubahan posisi dari posisi tiduran menjadi posisi tegak
meningkatkan volume paru yang ekuivalan dengan 5-12 cm H2O
PEEP.
• f. Drainase sekret trakeobronkial yang kental
dilakukan dengan pemberian mukolitik, hidrasi cukup,
humidifikasi udara yang dihirup, perkusi, vibrasi dada dan
latihan batuk yang efektif.
• g. Pemberian antibiotika untuk mengatasi infeksi.
• h. Bronkodilator diberikan apabila timbul
bronkospasme.
• i. Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjadi
asidemia, ipoksemia dan disfungsi sirkulasi yang
prospektif (Lewis, 2011).
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
 PENGKAJIAN

• a. Airway
• 1) Peningkatan sekresi pernapasan
• 2) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
• b. Breathing
• 1) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
• 2) Menggunakan otot aksesori pernapasan
• 3) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
• c. Circulation
• 1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi,
takikardia
• 2) Sakit kepala
• 3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah,
kacau mental, mengantuk
• 4) Papiledema
• 5) Penurunan haluaran urine
• d. Pemeriksaan fisik
• 1) System pernafasaan
• Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya
• Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasaan tertinggal
• Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor atau pekak)
• Auskultasi : suara abnormal (wheezing dan ronchi)
• 2) System Kardiovaskuler
• Inspeksi : adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah trauma
• Palpasi : bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral
• Auskultasi : suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut
jantung paradok
• 3) System neurologis
• Inpeksi : gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala
• Palpasi : kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak. Bagaimana tingkat
kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
• e. Pemeriksaan sekunder
• 1) Aktifitas
• Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup
menetap.
• Tanda : takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas
• 2) Sirkulasi
• Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,
masalah tekanan darah, diabetes mellitus, gagal nafas.
• Tanda : tekanan darah dapat normal / naik / turun,
perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri, nadi
dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia), bunyi jantung
ekstra S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan
kontraktilits atau komplain ventrikel, bila ada menunjukkan gagal katup
atau disfungsi otot jantung, irama jantung dapat teratur atau tidak
teratur, edema, pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran
mukossa atau bibir.
• 3) Eliminasi
• Tanda : bunyi usus menurun.
• 4) Integritas ego
• Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut
mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan,
khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga.
• Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata,
gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri.
• 5) Makanan atau cairan
• Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
• Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,
muntah, perubahan berat badan
• 6) Hygiene
• Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan
• 7) Neurosensori
• Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat
• Tanda : perubahan mental, kelemahan
• 8) Nyeri atau ketidaknyamanan
• Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun
kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
• 9) Pernafasan:
• Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal, batuk dengan
atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
• Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak / kuat, pucat,
sianosis, bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum.
• 10) Interkasi sosial
• Gejala : stress, kesulitan koping dengan stressor yang ada missal :
penyakit, perawatan di RS
• Tanda : kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu emosi (
marah terus-menerus, takut ), menarik diri. (Doengoes, E. Marylinn. 2000)
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

• a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan

jalan nafas dan ventilasi sekunder terhadap retensi lendir.
• b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru
• c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas
ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
• d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan sianosis
perifer
• e. Gangguan perfusi jaringan selebral berhubungan dengan Vasodilatasi
pembuluh darah otak
• f. Resiko perfusi miokard tidak efektif berhubungan dengan rbeban
jantung bertambah
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
sumbatan jalan nafas dan
ventilasi sekunder terhadap
retensi lendir.
SLKI
Setelah dlakukan tindakan
keperawatan di harapkan bersihan
jalan napas teratasi dengan KH :
1. Ventilasi semenit meningkat
2. Tekanan ekspirasi meningkat
3. Tekannan inspirasi meningkat
4. Dispnea menurun
5. Penggunaan bantuan otot napas
menurun
6. Pernafasan cuping hidung
menurun
7. Frekuensi nafas membaik
8. Kedalaman nafas membaik
SIKI
Manajemen Pola Napas :
1. Monitor pola napas
2. Frekuensi (kedalaman, usaha
napas)
3. Monitor bunyi napas tambahan
(gurgling, mengi, wheezing)
4. Monitor sputum (jumlah warna
aroma)
5. Pertahankan keptenan jalan nafas
6. Posisikan klien semi fawler atau
semi fawler
7. Berikan minum hangat
8. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
9. Berikan oksigen jika perlu
10. Kolaborasi pemberian
bronkolidator,mukolitik,jika perlu
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Pola Napas Tidak Efektif b.d
penurunan ekspensi paru
SLKI
Setelah dlakukan tindakan
keperawatan di harapkan pola nafas
tidak efektif dapat teratasi dengan KH:
1. Ventilasi semenit meningkat
2. Tekanan ekspirasi meningkat
3. Tekannan inspirasi meningkat
4. Dispnea menurun
5. Penggunaan bantuan otot napas
menurun
6. Pernafasan cuping hidung
menurun
7. Frekuensi nafas membaik
8. Kedalaman nafas membaik
SIKI
Pemantauan respirasi :
1. Monitor frekuensi ,
irama,kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Auskultasi bunyi naas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
8. Informasikan hasil pemantauan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Gangguan Pertukaran Gas
b.d abnormalitas ventilasi-
perfusi sekunder terhadap
hipoventilasi
SLKI
Setelah dlakukan tindakan
keperawatan di harapkan bersihan
jalan napas teratasi dengan KH :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Dispnea menurun
3. Bunyi nafas tambahanmenurun
4. Pusing menurun
5. Penglihatan kabur menurun
6. Diaforesis menurun
7. PCo2 membaik
8. Po2 membaik
9. Takikardi membaik
10. Sianosis membaik
11. Pola nafas membaik
12. Warna kulit membaik
SIKI
Terapi oksigen
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor possi alat terapi oksigen
3. Onitor eektifitas terapi oksigen
4. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
5. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasanganoksigen
6. Pertahankan kepatenan jalan nafas
7. Siapkan dan atur perawatan
pemberian oksigen
8. Berikanoksigen tambahan jika
perlu
9. Ajrkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumahnya
10. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen