Konsep Asuhan

Keperawatan
Kegawatdaruratan dengan
Acute Long Oedem (ALO)
dan Acute Long Injury (ALI)
OLEH :
REVINA AGUSTINA (183110230)
3B

Dosen Pembimbing :
Ns. Hj. Defia Roza, M.Biomed
Acute Lung Odema (ALO) atau edema paru
akut adalah terjadinya penumpukan cairan
secara massif di rongga alveoli yang
menyebabkan pasien berada dalam
kedaruratan respirasi dan ancaman gagal nafas
(Gumiwang, 2007).
1. Ketidakseimbangan
Starling Forces

- Peningkatan tekanan kapiler paru

- Penurunan tekanan onkotik plasma
- Peningkatan tekanan negatif intersisial :
Edema paru dapat terjadi akibat perpindahan
yang cepat dari udara pleural
 2. Perubahan permeabilitas
membran alveolar-kapiler
(Adult Respiratory Distress
Syndrome)
Keadaan ini merupakan akibat langsung dari kerusakan
pembatas antara kapiler dan alveolar.
 Cukup banyak kondisi medis maupun surgical tertentu
yang berhubungan dengan edema paru akibat kerusakan
pembatas ini daripada akibat ketidakseimbangan Starling
Force.
 Pneumonia (bakteri, virus, parasit).
 Bahan toksik inhalan (phosgene, ozone, chlorine, NO).
 Bahan asing dalam sirkulasi (bisa ular, endotoksin bakteri,
alloxan, alpha-naphthyl thiourea).
 Aspirasi asam lambung.
 3. Insufisiensi Limfatik

4. Tak diketahui / tak

jelas

5. Kardiogenik

- Penyakit pada arteri koronaria

- Kardiomiopati
- Gangguan katup jantung
- Hipertensi
 Secara patofisiologi edema paru kardiogenik
ditandai dengan transudasi cairan dengan
kandungan protein yang rendah ke paru, akibat
terjadinya peningkatan tekanan di atrium kiri dan
sebagian kapiler paru. Transudasi ini terjadi tanpa
perubahan pada permeabilitas atau integritas dari
membran alveoli-kapiler, dan hasil akhir yang
terjadi adalah penurunan kemampuan difusi,
hipoksemia dan sesak nafas. Sering kali keadaan
ini berlangsung dengan derajat yang berbeda-
beda.
1. Penigkatan tekanan hidrostatik (tekanan yang mendorong
cairan keluar sel) pada kapiler paru terjadi jika kerja
pemompaan ventrikel kiri tidak adekuat. Penyebabnya adalah
penurunan kekuatan miokardium atau keadaan yang
menuntut peningkatan kerja miokardium (gagal jantung),
stenosis katup mitral atau regurgitasi. Akibatnya, peningkatan
atrium kiri akan dihantarkan ke belakang pembuluh darah
paru.

2. Gangguan drainase limfatik mempermudah pembentukan

edema paru. Biasanya, kelebihan cairan filtrasi akan dibuang
melalui system limfatik. Jika gagal jantung kanan bersamaan
dengan gagal jantung kiri, tekanan vena sistemik akan
meningkat, begitu pula tekanan pada tempat drainase
pembuluh limfatik ke dalam vena sehingga menghambat
drainase limfatik.
3. Tekanan onkotik di kapiler berkurang pada
hipoproteinemia, sehingga mendukung terjadinya edema
paru (tidak ada cukup perotein untuk mendorong cairan ke
dalam sel).

4. Pada edema paru interstisial, ruang interstisial di

antara kapiler dan alveolus meningkat. Akibatnya terjadi
gangguan difusi yang terutama mengganggu
pengambilan O2. Sehingga pada aktifitas fisik dimana
kebutuhan O2 meningkat, konsentrasi O2 dalam darah
akan turun (hipoksemia, sianosis). Tekanan yang terus
meningkat dan kerusakan dinding alveolus menyebabkan
filtrasi ke dalam ruang alveolus. Alveolus yang terisi
dengan cairan tidak lagi terlibat dalam proses pertukaran
gas, cairan memasuki jalan nafas sehingga meningkatkan
resistensi jalan nafas.
1. EKG
2. Laboratorium :
- Analisis gas darah pO2 rendah, pCO2 mula-
mula rendah, kemudian hiperkapnia.
- Enzim kardiospesifik meningkat jika
penyebabnya infark miokard.
- Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit,
urinalisis, enzim jantung (CK-CKMB, Troponin
T) diperiksa.
3. Foto Thorax
4. Ecocardiografi : Gambaran penyebab gagal
jantung
 1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien : Nama, Umur, Pekerjaan, Alamat, Pendidikan
terakhir, alasan masuk, No.MR
b. Identitas Keluarga : Nama, Umur, alamat, hubungan dg klien,
No.HP
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Predileksi penyakit sistemik atau
berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis, Penyakit
paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit
ginjal mungkin ditemui pada klien
d. Riwayat Kesehatan Saat Ini : Klien biasanya dibawa ke rumah
sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai
dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah
menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada trauma
 e. Pemeriksaan Fisik
- Sistem Integumen : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat
dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat,
kemerahan
- Sistem Pulmonal : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju
pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru.
- Sistem Cardiovasculer : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah
vasokontriksi, kualitas darah menurun, Denyut jantung tidak teratur,
suara jantung tambahan
- Sistem Neurosensori : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
- Sistem Genitourineria : Produksi urine menurun/normal
- Sistem Muskuloskeletal : tonus otot menurun, nyeri otot/normal,
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
- Sistem Digestif : mual, kadang muntah , konsistensi feses normal
bahkan kadang diare
 2. Diagnosis Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan kontakilitas miokardial (penurunan).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan
cairan ke dalam area intertitial/alveoli)
3. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan
menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukkan cairan dalam paru.
4. Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian
yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas).
5. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari
sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang
lemah).
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan
pengobatan sehubungan dengan kurang terpajang
informasi
 Diagnosis Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan HE pada pasien
b.d Hambatan Upaya keperawatan, diharapkan tentang penyakitnya
Napas Pola Napas Tidak Efektif 2. Atur posisi semi fowler
dapat teratasi dengan Pola 3. Observasi tanda dan
Napas Membaik, dengan gejala sianosis
KH : 4. Berikan terapi
a. Ventilasi semenit oksigenasi
meningkat 5. Observasi tanda-tanda
b. Tekanan ekspirasi vital
meningkat 6. Observasi timbulnya
c. Tekanan inspirasi gagal nafas.
meningkat 7. Kolaborasi dengan tim
d. Dispnea menurun medis dalam
e. Penggunaan otot bantu memberikan
napas pengobatan
f. Frekuensi napas
membaik
g. Kedalaman napas
membaik
 Diagnosis Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan 1. Informasi yang adekuat

keperawatan, diharapkan dapat membawa pasien
Gangguan Pertukaran Gas lebih kooperatif dalam
dapat teratasi dengan memberikan terapi
Pertukaran Gas, dengan KH jalan nafas yang
: longgar dan tidak ada
a. Tingkat kesadaran sumbatan proses
meningkat respirasi dapat berjalan
b. Dispnea menurun dengan lancar
c. Bunyi napas tambahan 2. Posisi yang berbeda
menurun menurunkan resiko
d. Pusing menurun perlukaan akibat
e. Gelisah menurun imobilisasi
f. PCO2 membaik 3. Pemberian oksigen
g. PO2 membaik secara adequat dapat
h. Takikardia membaik mensuplai dan
i. Sianosis membaik memberikan cadangan
j. Pola napas membaik oksigen, sehingga
mencegah terjadinya
hipoksia
 Diagnosis Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas :
Efektif b.d hipersekresi keperawatan, diharapkan 1. Monitor pola napas
sekunder akibat ALO Bersihan Napas Tidak klien (frekuensi,
Efektif dapat teratasi kedalaman, usaha
dengan Bersihan Jalan napas)
Napas, dengan KH : 2. Monitor bunyi napas
a. Batuk efektif tambahan
meningkat 3. Monitor sputum klien
b. Produksi sputum 4. Pertahankan kepatenan
menurun jalan napas klien
c. Mengi menurun 5. Posisikan klien semi
d. Wheezing menurun fowler atau fowler
e. Dispnea menurun 6. Anjurkan asupan
f. Sianosis menurun cairran, jika perlu
g. Frekuensi napas 7. Kolaborasi pemberian
membaik bronkodiilator,
h. Pola napas membaik mukolitik, ekspektoran,
jika perlu
Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi
dimana terjadi penurunan aliran darah ke
ekstremitas secara tiba-tiba yang
menyebabkan gangguan pada kemampuan
pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda
iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu
dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan
oleh proses oklusi akut atau adanya
aterosklerosis
Trombus

Emboli

Trauma Vaskuler
Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya
adalah emboli atau insitu trombosis yang sebagian
besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi
percabangan pembuluh darah seperti di daerah
iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung
dari arteri politea. Selain itu emboli juga bisa lepas
dari pembuluh darah yang mengalami plak
aterosklerosis.
Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan
hemostasis pada penderita yang darahnya mudah
mengalami pembekuan seperti pada penderita
sindroma anti fosfolipid
Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan
peristiwa trombosis melalui
1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita
bisa menetapkan waktu mulainya sakit
2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai
riwayat mengalami emboli sebelumya
3. Penderita gangguan katup atau gangguan
irama jantung
4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya
5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal
Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan
pembuluh darah pada penderita yang sudah
menjalani operasi sebelumnya.
Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan
iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh
gangguan kronis pada pembuluh darah dengan
onset yang melebihi dua minggu seperti pada
penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis
obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat
lainnya.
 Pain /nyeri : yang hebat terus-menerus
terlokalisasi di daerah ekstremitas dan muncul
tiba-tiba, intensitas nyeri tidak berhubungab
dengan beratnya iskemia karena pasien yang
mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap
nyeri menurun.
 Pallor / pucat : tampak putih, pucat dan dalam
beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau ungu /
mottled
 Pulselless : denyut nadi tidak teraba dibandingkan
pada dua ekstremitas
 Parasthesia : tidak mampu merasakan
sentuhan pada ekstremitas
 Paralisis : kehilangan sensasi motorik pada
ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis
merupakan pertanda yang buruk dan
membutuhkan penanganan segera
 Perishingly cold/Poikilothermia : dingin pada
ekstremitas
 Faktor resiko irreversible
(Tidak dapat diubah)

 Usia
 Merokok
 Diabetes Melitus
 Hiperlipidemia
 Hipertensi
 Faktor resiko reversible (Dapat
diubah)

▪ Ras/etnis
▪ Inflamasi
▪ Gagal ginjal kronik
▪ Genetik
▪ Hiperkoagulasi
 Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun
terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan
sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan
obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal
audible
 Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada
aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu
nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan
memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika
pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan
sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography
segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab
oklusi
 Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada
kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan
sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan
intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi
ataupun embolektomy
 Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang
mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang
permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas,
kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau
gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi
tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.
 Faktor Risiko Kardiovaskular

 Perlu ditanyakan dan diketahui adanya kelainan-

kelainan kardiovaskular. Sekitar 30% pasien
dengan iskemia tungkai terbukti pernah
mengalami riwayat angina atau infark miokard.
 Pemeriksaan untuk mengetahui faktor resiko
kardiovaskular adalah : riwayat merokok,
riwayat serangan jantung, tekanan darah, EKG,
gula darah, kadar lipid darah.
 Pemeriksaan Tungkai

 Penampakan keseluruhan tungkai: adanya edema,

keadaan rambut tungkai, adanya kemerahan
khususnya yang bersamaan dengan sianosis.
 Tes Buerger (pucat bila diangkat, kemerahan yang
abnormal bila tergantung).
 Pemeriksaan pulsasi dengan palpasi (A. femoralis,
poplitea, tibiabis anterior dan posterior, dorsalis
pedis), yang amat subjektif. Pemeriksaan pulsasi
harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan hand-held
Doppler.
 Ankle-Brachial Pressure Index

Waveform Assesment Duplex Imaging

Magnetic Resonance
Angiography

Computed Tomography
Angiografi
Angiography
 Medikamentosa

Begitu diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya

adalah dengan pemberian unfractionated heparin,
diberikan dalam bentuk bolus dan pemeliharaan.
Pada penderita Iskemia tungkai akut pada saat
penderita datang biasanya langsung dilakukan
pemberian heparinisasi. Tujuan yang ingin dicapai
dengan pemberian heparin yaitu mencegah
bertambah panjangnya trombus dan mencegah
pembentukan fokus fokus baru emboli.
 Revaskularisasi bedah

Pendekatan pembedahan dengan

menggunakan balon kateter, pintasan dan
terapi tambahan seperti endarterektomi,
patching angioplasty dan intraoperative
trombolisis ataupun kombinasinya.
Sindrom kompartemen (nyeri saat flexi/extensi,
kelemahan otot, tidak mampu respon terhadap
stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak
teraba). Pembengkakan jaringan dalam kaitannya
dengan reperfusi menyebabkan peningkatan pada
tekanan intra compartment tekanan, penurunan
aliran kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot
(pada >30 mmHg). Penanganannya adalah dengan
dilakukannya fasciotomy. Terapitrombolitik, akan
menurunkan risiko compartment syndrome dengan
reperfusi anggota gerak secara berangsur-angsur.
 PENGKAJIAN

1. Identitas
2. Keluhan utama
Gejala kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi. Onset
serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya, bagaimana
perubahan keparahan sepanjang waktu kesemuanya harus digali. Durasi dan
intensitas nyeri adalah penting dalam membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba
dapat memiliki implikasi etiologi (seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih
mendadak daripada arterial thrombosis), sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat
membantu menegakkan diagnosis banding.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Hal ini penting untuk ditanyakan, apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki
sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio), apakah telah diintervensi untuk “sirkulasi
yang buruk” pada masa lampau, dan apakah didiagnosis memiliki penyakit jantung
(seperti atrial fibrilasi) maupun aneurisma (seperti kemungkinan sumber emboli).
Pasien juga sebaiknya ditanyakan tentang penyakit serius yang berbarengan atau
factor risiko (hipertensi, diabetes, penggunaan tembakau, hiperlipidemia, riwayat
keluarga terhadap serangan jantung, stroke, jendalan darah, atau amputasi).
 4. Pemeriksaan Fisik
Pulsasi
Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada pasien
penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya, pulsasi
radialis, dorsalis pedis mungkin normal pada kasus mikro embolisme yang mengarah
pada disrupsi (penghancuran) plak aterosklerotik atau emboli kolestrol.
Lokasi
Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri femoralis,
namun juga dapat di temukan pada arteri aksila, poplitea iliaka dan bifurkasio aorta.
Warna dan temperatur
Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur. Warna
pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan bertambahnya
waktu, sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin khususnya ekstremitas
sebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting.
Kehilangan fungsi sensoris
Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau parestesia,
namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui pada pasien DM dapat mempunyai
defisit sensoris sebelumnya dimana hal ini dapat membuat kerancuan dalam membuat
hasil pemeriksaan.
Kehilangan fungsi motorik
Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-thtreatening
ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakkan pada ekstremitas
lebih banyak dipengaruhi oleh otot proximal.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Nyeri berhubungan dengan obstruksi akibat

emboli dan atau trombus pada arteri
 Perubahan perfusi jaringan berhubungan
dengan obstruksi emboli
 Kecemasan berhubungan dengan proses
penyakit
 Diagnosis SLKI SIKI
Keperawatan
Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
dengan obstruksi tindakan keperawatan, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik
akibat emboli dan diaharapkan nyeri akut nyeri
atau trombus pada dapat teratasi engan KH : 2. Identifikasi skala nyeri
arteri 1. Keluhan nyeri menurun 3. Berikan teknik nonfarmakologis
2. Meringis menurun untuk mengurangi nyeri
3. Gelisah menurun
4. Kesulitan tidur 4. Fasilitasi istirahat tidur
menurun
5. Mual muntah menurun
6. Pola napas membaik
7. Nafsu makan membaik
 Diagnosis SLKI SIKI
Keperawatan

Perubahan perfusi Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi

jaringan tindakan keperawatan, 1. Periksa sirkulasii perifer
berhubungan diaharapkan Perfusi 2. Monior panas, kemerahan, nyeri,
dengan obstruksi Perifer dapat teratasi atau bengkak pada ekstermitas
emboli Dengan KH : 3. Hindari pemasangan infus atau
1. Denyut nadi perifer pengambilan darah di area
meningkat keterbatasan perfusi
2. Warna kulit pucat 4. Lakukan pencegahan infeksi
menurun 5. Lakukan hidrasi
3. Nyeri ekstermitas
menurun
4. Edema perifer
menurun
5. Pengisisan kapiler
membaik
6. Akral membaik
Diagnosis SLKI SIKI
Keperawatan

Ansietas Setelah dilakukan Terapi Relaksasi

berhubungan dengan tindakan 1. Identifikasi teknik relaksasi yang
proses penyakit keperawatan, pernah efektif digunakan
diaharapkan 2. Identifikasi kesediaan,
Ansietas dapat kemampuan, dan penggunakaan
teratasi Dengan KH : teknik sebelumnya
1. Perilaku gelisah 3. Monitor respons terhadap terapi
menurun relaksasi
2. Perilaku tegang 4. Ciptakan lingkungan tenang
menurun tanpa gangguan pencahayaan
3. Keluhan pusing dan suhu ruang nyaman
menurun
4. Frekuensi nadi
menurun
5. Tremor menurun
6. Pucat menurun
7. Konsentrasi
membaik
8. Pola tidur
membaik