No Tanggal kode kegiatan (medik, bedah, Poli/UGD/PKM jenis DATA DASAR Ringkasan penyakit Diagnosa Tatalaksana tindakan medis

Diagnosa Tatalaksana tindakan medis Usulan dokter

masuk emergency, obgyn, kejiwaan, kelamin PASIEN; Tn.X, pendamping
medikolegal) 30 thn, 170 cm,
70 kg

1 04/12/2020 Medik (THT-KL) PKM POLI Perempuan Ny. F, 29 tahun, S : Perempuan 29 tahun datang
157 cm, 60 kg; dengan keluhan pusing berputar
IRT sejak 3 hari sebelum ke PKM.
Keluhan disertai telinga kanan terasa
RM : 13189 BT nyeri (+), penuh (-), keluar cairan
(-), gatal (-), tinnitus (+),
pendengaran sedikit menurun (+)
pada telinga kanan dan telinga kiri
dalam batas normal, demam (-),
Nyeri ulu hati(-), mual (+), muntah
(-). Riw Alergi: obat (-), makanan
(-) Riw Pengobatan: (-)
-Meniere Disease - Betahistine 6 mg 3x1 Otoskop
-OE Difusa - Amoxicilin 500 mg 3x1
- As. Mefenamat 3x500 mg
edukasi :
diet rendah natrium seperti
mengontrol jumlah garam dan
gula pada makanan. membatasi
penggunaan kafein untuk
mengurangi gejala pusing dan
telinga berdenging.

O : KU: baik

Vital Sign:TD: 120/80 mm/Hg RR:

20x/mt N: 80x/mnt Temp:36,5

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Thor: ves/ves rh-/-, whz -/-, S1S2

tunggal murmur (-).Gallpo (-)

Abd: Soepel, BU (+) dbn, Tympani

Ext: AHKM, CRT < 2

St lokalis Telinga (Otoskop)

AD: liang telinga menyempit,

benjolan pada dinding liang telinga
tengah. MT Intak, pantulan cahaya
(+)

AS: Membran tympani Intak

2 04/12/2020 Medik (Interna) POLI PKM Perempuan Ny. S; 27 th; 75 S : perempuan 27 tahun datang Dyspepsia/abdominal pain- -Ranitidine 150 mg 3x1 -
kg; 160 cm/tidak dengan keluhan nyeri perut kiri atas
bekerja yang dirasakan sejak 4 hari yang -vit B comp 1x1
lalu.Mual (+), Muntah (-). Pusing (-), eduakasi : makan tepat
RM : 5100TW sakit kepala (-), demam (-), sesak (-), waktu, menghindari
makanan yang merangsang
BAB biasa, BAK lancar. Nafsu makan
pencernaan.
dirasakan menurun. Riw. sering
makan tidak tepat waktu. Riw
pengobatan (-).

O : Keadaan Umum : E4M6V5

(Compos Mentis), lemah

TD : 127/70 mmHg

S : 36.5°C

P : 20x/m

N : 86x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/- , BJ

I/II murni reguler

Abdomen : Nyeri tekan (+) minimal

regio hipokondrium kiri. peristaltik
(+) kesan normal, perkusi timpani

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s,

edema (-)
3 22/11/2020 Medik (Neurologi) PKM POLI Perempuan Ny. K, 60 th. S : seorang perempuan 60 tahun LBP -Natrium Diklofenak 50 mg 2x1
IRT. BB 75kg datang ke poli dengan keluhan Nyeri -vit B.comp 1x1
Tb 154 cm punggung bawah yang dialami sejak
lama sekitar 1 tahun terakhir. Nyeri
RM: 822TW punggung terasa menjalar hingga edukasi :
lipat bokong dan paha. Nyeri terasa jangan mengangkat beban berat,
seperti tertusuk dan dirasakan memantau efek obat.
sepanjang hari. Demam(-), Nyeri
Kepala (-). Batuk (-), Sesak(-).
Nyeri ulu hati (-), Mual(-),
Muntah(-). Riw. keluhan yang sama
ada sudah dirasakan 1 tahun. Riw.
pengobatan dari puskesmas ada.
Riw. Trauma (-). Riw. Sering
mengangkat beban berat (+).

O:
TD 120/80 mmhg, Nadi 88x/menit,
Pernafasan 20x.menit, suhu 36.5
Kepala : Anemis (-) Ikterus (-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I/II
Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal.

Vas : 4
Alignment : Kyphosis
Nyeri ketok Vertebrae (+) regio
lumbal
4 04/12/2020 Medik (Neurologi) PKM POLI Laki-laki Tn.HP. 59th S : seorang Laki-laki 59 tahun LBP -Natrium Diklofenak 50 mg 2x1
.Petani. datang ke poli dengan keluhan Nyeri -vit B.comp 1x1
BB :53 TB punggung bawah yang dialami sejak
170cm lama sekitar 1 tahun terakhir. Nyeri
RM 5959 BB punggung terasa menjalar hingga edukasi :
paha dan betis. nyeri bersifat seperti jangan mengangkat beban berat,
tertekan dan dirasakan sepanjang memantau efek obat.
hari. Demam(-), Nyeri Kepala (-).
Batuk (-), Sesak(-). Nyeri ulu hati
(-), Mual(-), Muntah(-). Riw.
keluhan yang sama ada sudah
dirasakan 1 tahun. Riw. pengobatan
dari puskesmas ada. Riw. Trauma
(-). Riw. Sering mengangkat beban
berat (+).
O:
TD 120/80 mmhg, Nadi 88x/menit,
Pernafasan 20x.menit, suhu 36.5
Kepala : Anemis (-) Ikterus (-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I/II
Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal.

Vas : 4
Alignment : Kyphosis
Nyeri ketok Vertebrae (+) regio
lumbal
5 04/12/2020 Medik (Interna) PKM POLI Perempuan Ny.N:IRT: 59 th S : Seorang Wanita 59 tahun datang Osteoarthritis + HT -Na. Diklofenak 50 mg 2x1
BB:70Kg ; TB ke poli dengan keluhan nyeri pada -Amlodipin 10 mg 1x1
153m kedua lutut yang dirasakan sejak 1 -vit.B comp 1x1
tahun yang lalu. Nyeri memberat
pada pagi hari bila bangun tidur dan
dirasa memberat apabila berjalan.
RM :4417LW Nyeri tidak menjalar. Demam (-),
Nyeri kepala (-). Batuk (-), sesak (-).
Nyeri ulu hati (-), Mual (-), muntah
(-). Bab biasa, Bak kuning lancar.
Riw. Trauma (-). Riw. Hipertensi
(+) sejak lebih 5 tahun yang lalu.
Riw. pengobatan nyeri sendir(+) dan
Riwayat pengobatan hipertensi(+).
riw. Alergi makanan (-).
O:
Td: 140/90 mmHg
nadi : 87x/menit
pernapasan 20x/menit
suhu : 36,6

Kepala : Anemis (-) Ikterus (-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I/II
Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal.
VAS : 4

status lokalis :
-Look : tampak lutut kesan tidak
eritema, Pemendekan (-), bengkak
(-), deformitas (+) Kulit utuh.
-Feel : Terdapat nyeri tekan (-),
pulsasi distal (+), sensibilitas (+)
-Movement : Nyeri gerak aktif (+),
nyeri gerak pasif (+) krepitasi (+).
6 04/12/2020 Medis (Interna) PKM POLI Laki-laki Tn.H; 30 Th; BB S : Laki-laki 30 tahun datang Dispepsia Ranitidine 150 mg 3x1
72kg TB:169 dengan keluhan nyeri perut kiri atas Vit. B6 1x1
Cm/petani yang dirasakan sejak 1 hari yang
RM1351TW lalu.Mual (+), Muntah (-). Pusing (-),
sakit kepala (-), demam (-), sesak (-),
BAB biasa, BAK lancar. Nafsu makan
dirasakan menurun. Riw. sering
makan tidak tepat waktu dan sering
mengonsumsi makanan pedas dan
asam. Riw. keluhan yang sama
sebelumnya (-). Riw pengobatan (-).
O : Keadaan Umum : E4M6V5
(Compos Mentis), lemah

TD : 127/70 mmHg

S : 36.5°C

P : 20x/m

N : 86x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/- , BJ

I/II murni reguler

Abdomen : Nyeri tekan (+).

peristaltik (+) kesan normal, perkusi
timpani

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s,

edema (-)
7 04/12/2020 Medik (THT-KL) PKM POLI Laki-laki tn.al ; 46 th; 74 S : seorang laki-laki usia 46 tahun OE DIFUSA Amoxiciln 500 mg 3x1
kg; 160 cm ; datang ke poli dengan keluhan nyeri Paracetamol 500 mg bila perlu
petani pada telinga kanan yang dialami
sejak 10 hari yang lalu. Tinitus(-),
RM : 10238 BT penurunan pendengaran pada telinga
kanan (-), sekret keluar dari telinga
(-) .Telinga kiri dalam batas normal.
demam (-) , pusing berputar (-),
batuk (-) nyeri menelan (-) mual (-)
muntah (-).Riw. sering mengorek
telinga.

O : TD : 110/80 mmHg , N: 78X/i

p : 20x/i S :36.7

pemeriksaan telinga kanan:

Telinga luar : nomal
daun telinga : normotia
tragus : NT(+)
nyeri tarik : (-)
retroaurikuler normal
MAE : sempit
sekret : (+)
serumen (+)
MT : sulit dinilai
kelainan lain : (-)

Telinga kiri : dbn

8 04/12/2020 Medik (Interna) PKM POLI perempuan An.I ; 8 th; bb S : seorang anak 8 tahun datang Dispepsia antasida syrup 3x1/2 cth
20,4 kg; Tb 129 dengan keluhan nyeri perut kiri atas
cm ; pelajar yang dirasakan sejak 1 hari yang
lalu.Mual (+), Muntah (-). demam
RM : 1097 TW (-), sesak (-), BAB biasa, BAK lancar.
Riw. sering makan tidak tepat
waktu. Riw. keluhan yang sama
sebelumnya (-). Riw pengobatan (-).
O : Keadaan Umum : E4M6V5
(Compos Mentis), lemah

TD : 127/70 mmHg

S : 36.5°C

P : 20x/m

N : 86x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/- , BJ

 I/II murni reguler

Abdomen : Inspeksi : datar, ikut

gerak napas. Auskultasi : peristaltik
dbn. Palpasi : Nyeri tekan (+).
perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s,

edema (-)

9 04/12/2020 Medik (Interna) PKM POLI Laki-laki Tn.S; 50 th; bb S : seorang anak 56 tahun datang -Dispepsia Ranitidine 150mg 3x1 tab
56 kg; Tb 172 dengan keluhan nyeri ulu hati sejak -Infeksi Saluran Pernapasan Glyceryl Guaiacolate 100 mg
cm ; Wiraswasta 2 hari yang lalu. Mual (+), Muntah Atas 3x1
(+) 2x. Pasien juga mengeluh batuk Cetrizine 10 mg 2x1
RM : 11813 BB (+) yang dialami sejak 2 hari yang Vit.C 1x1
lalu. terdapat dahak berwarna putih
bening dan kental, pasien juga
mengeluhkan nyeri pada perut saat
batuk. Nyeri menelan (+), gatal bila
menelan (+) sesak(-). BAB biasa,
BAK lancar. Riw. merokok (+). Riw.
Asma (-). Riw. keluarga dengan
keluhan yang sama (-). Riw
pengobatan (-).
O : Keadaan Umum : E4M6V5
(Compos Mentis), Baik

TD : 110/80 mmHg

S : 36.3°C

P : 20x/m

N : 78x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-),
Faring Hiperemis (+)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/- , BJ

I/II murni reguler

Abdomen : Inspeksi : datar, ikut

gerak napas. Auskultasi : peristaltik
dbn. Palpasi : Nyeri tekan (+) regio
hipokondrium kiri. perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s,

edema (-)
10 04/12/2020 Medik (Interna) PKM POLI Perempuan Ny.N; 23th; bb S : Pasien 23 tahun datang ke -Faringitis -Paracetamol 3x500 mg
59 kg; Tb 157 poliklinik dengan keluhan nyeri -Vertigo - CTM 2x4mg
cm ; IRT tenggorokan dan nyeri telan sejak - betahistine mesilate 3x6 mg
±1 minggu yang lalu. Pasien - Glyceryl Guaiacolate 100 mg
RM : 521 BB mengatakan keluhannya bermula 3x1
dari nyeri tenggorokan dan nyeri - vit c 1x1
telan. Kemudian batuk berdahak,
dahak berwarna putih namun susah
dikeluarkan, dan beberapa
hari kemudiannya menjadi serak.
Sesak (-). Pasien juga mengeluh
adanya demam selama 1 hari,
berkurang jika diberi obat penurun
demam (paracetamol). Pasien juga
mengeluh pusing berputrar (+) sejak
3 hari yang lalu diperberat bila
bangun dari posisi tidur. Nyeri mual
(+) muntah(-). Nyeri ulu hati (-),
nafsu makan menurun(+), BAB
biasa, BAK lancar warna kuning.
Riwayat penyakit yang sama
sebelumnya (-). Riwayat
pengobatan sebelumnya (-).
Riwayat keluhan yang sama dengan
keluarga (-).
O : Keadaan Umum : E4M6V5
(Compos Mentis), Baik

TD : 110/80 mmHg ,S : 36.3°C

P : 20x/m, N : 78x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-),
Faring Hiperemis (+)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/- , BJ

I/II murni reguler

Abdomen : Inspeksi : datar, ikut

gerak napas. Auskultasi : peristaltik
dbn. Palpasi : Nyeri tekan (-) regio
perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s,

edema (-)

status lokalis

Tenggorok : lidah kotor (-), mukosa

lidah dalam batas normal. Tonsil T1-
T1 dbn, Faring hiperemis(+) uvula
simetris.
11 04/12/2020 Medik (Interna) PKM POLI Laki-laki Tn.A; 46th; bb 75 S : Pasien datang poli untuk Acute Coronanry Syndrome -Valsartan 1x80 mg oral
kg; Tb 167 cm ; mengontrol kesehatannya. Sesak (-) -Amlodipin 1x10 mg oral
Wiraswasta batuk(-). Pasien juga mngeluh -Simvastatin 1x10mg
terkadang dada kanan terasa nyeri
RM : 8220 KS menjalar ke bahu dan tangan kanan saran : EKG dan kembali
sehingga tangan dan bahu kanan kontrol ke spesial jantung
terasa kram. Dada juga terasa
berdebar-debar saat keluhan timbul,
kaki terasa sedikit. BAK dan BAB
lancar dan tidak pernah ada keluhan
selama ini. Pasien mengeluh mual
namun tidak muntah, masih dapat
makan melalui mulut. Demam
disangkal. Riw. penyakit terdahulu :
pasien pernah didiagnosis ada
penyempitan pembuluh darah dan di
sarankan pemasangan cincin namun
jarang kontrol kembali ke spesialis
jantung. Riwayat penyakit sama
dengan keluarga tidak diketahui.
Riwayat pengobatan mengonsumsi
valsartan dan amlodipin. Riwayat
alergi disangkal. Riwayat merokok
(+).
O : Keadaan Umum : E4M6V5
(Compos Mentis), Baik

TD : 140/80 mmHg ,S : 36.8°C

P : 20x/m, N : 80x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-),
Faring Hiperemis (-)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.

jantung : tidak tampak ictus cordis.

palpasi tidak teraba ictus cordis.
perkusi batas kanan sela iga III-V
Linea sternalis kanan, batas kiri sela
iga III-V 4cm sebelah medial linea
midclavicula kiri. Batas atas sela iga
III linea parasternal kiri. Auskultasi :
bunyi jantung I-II murni reguler,
gallop(-), Murmur (-).

Abdomen : Inspeksi : datar, ikut

gerak napas. Auskultasi : peristaltik
dbn. Palpasi : Nyeri tekan (-) regio
perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s,
edema (-)