No Tanggal kode kegiatan (medik, bedah, Poli/UGD/PKM jenis DATA DASAR Ringkasan penyakit Diagnosa Tatalaksana tindakan medis

alaksana tindakan medis Usulan dokter

masuk emergency, obgyn, kejiwaan, kelamin PASIEN; Tn.X, pendamping
medikolegal) 30 thn, 170 cm,
70 kg
1 25/11/2020 Medik (mata) PKM POLI Perempuan Nn. R, 21 tahun, S : Perempuan 21 tahun ke - OD Kalazion Palpebra - CendoXytrol Eye drop 3x1
157 cm, 46 kg; poliklinik puskesmas dengan Superior OD
Tidak Bekerja keluhan adanya benjolan pada - Rujuk RS untuk Insisi OD
kelopak atas mata kanan sejak ± 6 Kalazion
RM : 1778 BT bulan yang lalu. Awalnya benjolan
sebesar biji kacang hijau.
Benjolanaa menyebabkan rasa
mengganjal pada mata kanan pasien,
namun benjolan tidak terasa nyeri,
gatal maupun panas. Mata merah (-).
Keluhan pandangan buram(-),
penglihatan ganda(-). Mata kiri
dalam batas normal. Riwayat
demam(-). Riw. trauma(-). Riw.
operasi sebelumnya(-). Riw.
menggunakan kacamata(-).Riw
Alergi: obat (-), makanan (-) Riw
Pengobatan: (-)

O : KU: baik

Vital Sign:TD: 110/70 mm/Hg RR:

19x/mt N: 80x/mnt Temp:36,5

OD

Segmen Anterior :

-palpebra : edema(+), eritema(-),

nyeri (-)

-Silia : trikiasis(-), sekret(-)

-Apparatus Lakrimalis :
Lakrimasi(-)

-Konjungtiva : Hiperemis(-),
inj.perikorneal(-)

-kornea : jernih

-BMD : Normal

- Iris : coklat, krypte(+)

- Refleks cahaya langsung/tidak
langsung :+/+
- RAPD : -
- lensa : jernih

palpasi : TIO : Tn, NT(-), Massa

Tumor(-),glandula preaurikuler dbn

visus : 20/20

OS
 dalam batas normal

2 25/11/2020 Medik (Anak/kulit) POLI PKM Perempuan An.A; 12 th; 35 S : perempuan 12 tahun datang - Susp. Pompholyx Eczema - Betametasone Zalf 5gr 2dd1 ue -
kg; 140 cm; dengan keluhan terdapat bintil kecil- - Dermatitis dishidrosis
Pelajar ; RM : kecil berisi air dibagian kedua - Cetrizine 10 mg 2x1 tab
telapak tangan jari-jari tangan sejak - Rujuk RS Spesialis Kul-Kel
6510 BB
2 minggu. Bintil disertai gatal(+)
dan pecah bila digaruk.Awalnya edukasi :
bintil muncul di bagian jari saja
hentikan pemakaian produk
kemudian semakin banyak di
yang tidak cocok/memicu
telapak tangan. Pasien sering
muncul bintil pada kulit
menggaruk bintil tersebut karena
gatal. Pasien mengaku sering
mengganti produk pelembab
tubuh/body lotion. Riw. Alergi
disangkal. pasien baru pertama kali
seperti ini. Riw pengobatan (-).

O : Keadaan Umum : E4M6V5

(Compos Mentis), lemah

S : 36.5°C

P : 20x/m

N : 80x/m

Status dermatologis :
lokasi = manus dextra et sinistra,
phalanx dextra et sinistra.
distribusi : regional
effloresensi : vesikel, krusta, papul
dasar eritema.
3 25/11/2020 Medik (Kul-Kel) PKM POLI Perempuan Ny.M; 55 th; S : S : Perempuan 55 tahun datang -urtikaria - Cetrizine 10 mg 2x1
67kg; 153 cm; dengan keluhan gatal-gatal pada - Dexamethasone 0,5 mg 1x1
IRT ;RM : 27 BB tangan yang dirasakan sejak 1 hari
yang lalu. gatal dirasakan setelah edukasi :
mengonsumsi setelah makan udang tidak makan makanan yang
goreng. Batuk(-), Sesak(-). Mual mencetuskan keluhan seperti
(+), Muntah (-). Pusing (-), sakit seafood.
kepala (-), BAB biasa, BAK lancar.
Nafsu makan dirasakan menurun.
Riw. keluhan yang sama
sebelumnya (+) setiap makan
makanan dari hewan laut/seafood.
Riw. mengonsumsi obat (-).

O:
TD 120/80 mmhg, Nadi 88x/menit,
Pernafasan 20x.menit, suhu 36.5
Kepala : Anemis (-) Ikterus (-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I/II
Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal.

status lokalis : regio manus sinistra

et dextra, tampak patch eritematus ,
berbatas tegas, tepi ireguler dengan
ukuran plakat, tunggal, distribusi
regional.
4 25/11/2020 Medik (Neurologi) PKM POLI Laki-laki Ny.H; 59 th; S : seorang wanita 59 tahun datang -LBP - Natrium Diklofenak 50 mg
67kg; 153 cm; ke poli dengan keluhan Nyeri -HT Esensial 2x1
IRT punggung bawah yang dialami sejak - amlodipine 5 mg 0-0-1
lama sekitar 1 bulan terakhir. Nyeri - Vit B.comp 1x1
RM :134 TW punggung terasa menjalar hingga
paha dan dirasakan sepanjang hari.
Demam(-), Nyeri Kepala (-). Batuk edukasi :
(-), Sesak(-). Nyeri ulu hati (-), jangan mengangkat beban berat,
Mual(-), Muntah(-). Riw. keluhan memantau efek obat, tidak
yang sama ada sudah dirasakan 1 mengonsumsi makanan tinggi
tahun. Riw. Hipertensi (+) sejak >5 natrium.
tahun yang lalu. Riw. pengobatan
dari puskesmas ada yaitu obat
hipertensi. Riw. Trauma (-). Riw.
Sering mengangkat beban berat (+).
O:
TD 150/80 mmhg, Nadi 88x/menit,
Pernafasan 20x.menit, suhu 36.5
Kepala : Anemis (-) Ikterus (-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I/II
Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal.

Vas : 4
Alignment : Kyphosis
Nyeri ketok Vertebrae (+) regio
lumbal
5 25/11/2020 Medik (anak) PKM POLI Perempuan An.I; 17 th; 48kg; S : Seorang anak perempuan 17 -Infeksi Saluran Pernapasan - Glyceryl Guaiacolate 100 mg
150 cm; IRT tahun datang ke poli dengan Atas 3x1
mengeluh batuk (+) yang dialami - Cetrizine 10 mg 2x1
RM : 11532 LW sejak 2 hari yang lalu. terdapat - Vit.C 1x1
dahak berwarna putih bening dan
kental, pasien juga mengeluhkan edukasi : tidak mengonsumsi
nyeri pada perut saat batuk. Nyeri sesuatu yang dingin, rajin kumur
menelan (+), gatal bila menelan (+) dengan air hangat, tidak
sesak(-). BAB biasa, BAK lancar. mengonsusi yang terlalu manis.
Riw. merokok (+). Demam (-),
Sesak(-). Nyeri Ulu hati(-), Mual(-)
muntah (-). Riw. Asma (-). Riw.
keluarga dengan keluhan yang sama
(-). Riw pengobatan (-).Riw.
Bepergian (-).

O:
Td: 110/70 mmHg
nadi : 80x/menit
pernapasan 20x/menit
suhu : 36,6

Kepala : Anemis (-) Ikterus (-)

Faring :hiperemis, Tonsil T1-T1
Hiperemis, detritus(-).
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I/II
Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal.
6 25/11/2020 Medis (anak/kulkel) PKM POLI Laki-laki An.MA, 1 th; S : seorang ibu membawa anak nya
10,5kg; 74cm; yang berusia 1 tahun dengan
tidak ada keluhan muncul bintik-bintik putih
pada badan dan pada wajah yang
pekerjaan
dialami lebih dari 3 bulan. awalnya
muncul pada daerah dada secara
RM : 13221 BT
tiba-tiba. semakin hari semakin
memberat. diketahui pasien sering
keringatan dan jarang dimandikan.
O : Keadaan Umum : E4M6V5
(Compos Mentis), lemah
Miliaria Kristalina - As.Salysil 1%
- kloramphenicol zalf 2dd1 ue
edukasi :
memberitahu orangtua agar anak
menggunakan pakaian menyerap
keringat, usahakan agar pasien
berada di lingkungan yang
dingin agar tidak mudah
berkeringat.

S : 36.5°C

P : 34x/m

N : 105x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/- , BJ

I/II murni reguler

Abdomen : Nyeri tekan (+).

peristaltik (+) kesan normal, perkusi
timpani

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s,

edema (-)

Status Dermatologis :

lokasi = Regio facialis, regio Truncus

distribusi = regional

ukuran = miliar

effloresensi : tampak vesikel

berbatas tegas, mengkilat disertai
skuama halus dipermukaan
7 25/11/2020 Medik (Interna) PKM POLI Laki-laki Tn.A; 52 th; 81 S : Seorang Laki-laki 52 tahun
kg; 160 cm ; datang ke poli dengan keluhan nyeri
Wiraswatsa pada kedua lutut yang dirasakan
sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri
RM : 651 TW memberat pada pagi hari bila
bangun tidur, pasien merasakan
kaku dan memberat apabila berjalan.
Nyeri tidak menjalar. Demam (-),
Nyeri kepala (-). Batuk (-), sesak (-).
Nyeri ulu hati (+) kadang dirasakan
akhir-akhir ini, Mual (-), muntah (-).
Bab biasa, Bak kuning lancar.
Riw. Trauma (-). Riw. Hipertensi
(+) sejak lebih 5 tahun yang lalu.
Riw. pengobatan nyeri sendi(+) dan
Riwayat pengobatan hipertensi(+).
riw. Alergi makanan (-).
O:
Td: 120/80 mmHg
nadi : 83x/menit
pernapasan 20x/menit
suhu : 36,6°C
Osteoarthritis Genu
- Natrium Diklofenak 50 mg
2x1
- Ranitidine 150 mg 2x1
- Vit B.comp 1x1
edukasi :
jangan mengangkat beban berat,
menurunkan massa tubuh yang
terlalu berat agar kemali ideal,
sebelum mengonsumsi obat
sebaiknya makan terlebih
dahulu, jalan-jalan ringan pagi
hari walau jarak pendek.
saran : lakukan foto X-ray os
Genu.

Kepala : Anemis (-) Ikterus (-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I/II
Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal.
VAS : 5

status lokalis :
-Look : tampak lutut kesan tidak
eritema, Pemendekan (-), bengkak
(-), deformitas (-) Kulit utuh.
-Feel : Terdapat nyeri tekan (-),
pulsasi distal (+), sensibilitas (+)
-Movement : Nyeri gerak aktif (+),
nyeri gerak pasif (+) krepitasi (+).
8 25/11/2020 Medikolegal (Ibedah/forensik) PKM POLI lakilaki Tn. A; 49 th; bb S : seorang laki-laki 49 tahun datang
56 kg; Tb 163 cm dengan keluhan luka pada punggung
; petani kaki kanan karena digigit anjing
sejak ±30 menit yang lalu dijalan.
RM : 591 TW luka dirasakan nyeri, luka terasa
panas disangkal. pasien saat ini
menunjukkan perilaku normal.
Demam(-), Nyeri kepala(-). Batuk
(-), nyeri tenggorok(-), sesak (-). Riw.
memelihara binatang(-). pasien saat
ini menunjukkan perilaku
normal.Pasien hanya membersihkan
luka dengan air.
Vulnus Morsum e.c dogbite - bersihkan luka dengan air
dorsum pedis dextra mengalir dan sabun
- pemberian VAR 0,5 ml dan
SAR
- amoxicilin 500 mg tab 3x1
- paracetamol 500 mg tab 3x1
edukasi :
meminta keluarga memantau
anjing yang menggigit pasien
bila mati dalam 10 hari bukan
karena dibunuh.

O : Umum : E4M6V5 (Compos

Mentis), lemah
TD : 110/70 mmHg

S : 36.5°C

P : 20x/m

N : 92x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/- , BJ

I/II murni reguler

Abdomen : Inspeksi : datar, ikut

gerak napas. Auskultasi : peristaltik
dbn. Palpasi : Nyeri tekan (-).
perkusi : timpani

Ekstremitas : vulnus morsum

dorsum pedis dextra ukuran ± 0,5 x
0,5 x 0,5 cm
9 25/11/2020 Medik (anak) PKM POLI Laki-laki An.A; 2 th; bb S : seorang anak2 tahun datang - Bronchitis - ivfd asering 15tpm
12,8 kg; Tb 87 dengan keluhan sesak napas yang - ambroxol 30mg tab 3x1/5 tab
cm ; tidak dirasakan sejak 1 hari yang lalu. puyer
keluhan disertai batuk(+) berdahak - eritromisin syrup 3x1 cth
bekerja
yang dirasakan sejak 3 hari yang
RM : 9491 TW lalu. Demam(-), mual(-) muntah(+)
2x berisi cairan dan makanan.BAB
biasa, BAK lancar. Riw. Alergi (-).
Riw. merokok pada keluarga (+).
Riw. Asma (-). Riw. keluarga dengan
keluhan yang sama (-). Riw
pengobatan (-).

O : Keadaan Umum : E4M6V5

(Compos Mentis), Baik

BMI : NORMOWEIGHT

TD : 110/80 mmHg

S : 36.3°C

P : 20x/m

N : 78x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-,

ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (-),
Faring Hiperemis (+)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh +/+ ,

BJ I/II murni reguler

Abdomen : Inspeksi : datar, ikut

gerak napas. Auskultasi : peristaltik
dbn. Palpasi : Nyeri tekan (-) regio
hipokondrium kiri. perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s,

edema (-)