Form SQ-FFQ

FORMULIR SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIOENAIRE (SQ-FFQ)
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Frekuensi (merek/tempat dimasak
Konsumsi
beli) dengan
No. Jenis Makanan cara
Hari Minggu Bulan Tahu Tidak
URT/gra
(…..Kali (….Kali (….Kali n Perna Porsi
m
) ) ) (…..) h
Sumber Karbohidrat
1. Nasi Putih
2. Nasi Merah
3. Bubur Beras
4. Roti Tawar
5. Roti Gandum
6. Roti Isi
7. Kentang
8. Singkong
9. Ubi/talas
10. Jagung
11. Sereal/Oats
12. Mie
13. Bihun
14. Makaroni
15. Biskuit/Kue kering
16. Cake/bolu
17. Ketan
Lainnya sebutkan
………….
Sumber Lauk Hewani dan Nabati

18. Telur ayam
19. Telur bebek
20. Telur Puyuh
21. Daging sapi
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
22. Daging kambing
23. Daging ayam
24. Hati ayam
25. Hati sapi
26. Cumi–cumi
27. Ikan tawes
28. Ikan bandeng
29. Ikan ekor kuning
30. Ikan gurame
31. Ikan kembung
32. Ikan kakap
33. Ikan lele
34. Ikan mas
35. Ikan mujair
36. Ikan salmon
37. Ikan teri
38. Ikan tongkol
39. Ikan tuna
40. Ikan sarden kalengan
41. Udang segar
42. Udang rebon
43. Tahu pepes/oseng
44. Tahu goreng/bacem
45. Tempe oseng
46. Tempe goreng/bacem
47. Oncom
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
48. Kacang mete
49. Kacang hijau
50. Kacang tanah
51. Kacang merah
52. Kacang kedelai
53. Susu kedelai
Lainnya sebutkan
………….
Susu dan Produk Olahannya

54. Susu Full Cream
55. Susu Skim
56. Susu sapi segar
57. Susu kambing
58. Susu bubuk
59. Es Krim
60. Keju
61. Yoghurt
Lainnya sebutkan
………….
Sayur-sayuran
62. Bayam
63. Buncis
64. Brokoli, kol, bunga kol
65. Daun singkong
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
66. Daun pepaya
67. Daun selada
68. Daun melinjo
69. Kangkung
70. Melinjo
71. Sawi
72. Gambas (oyong)
73. Kacang panjang
74. Ketimun
75. Labu siam
76. Nangka muda
77. Pare
78. Katuk
79. Terong
80. Wortel
81. Tauge
82. Jamur
Lainnya sebutkan
………….
Buah-Buahan
83. Alpukat
84. Apel
85. Belimbing
86. Bengkuang
87. Duku
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
88. Durian
89. Jambu biji
90. Jambu air
91. Jambu bol
92. Jeruk
93. Kiwi
94. Mangga
95. Nanas
96. Nangka
97. Pepaya
98. Pisang
99. Pir
100
Salak
.
101
Sawo
.
102
Semangka
.
103
Sirsak
.
104
Tomat merah
.
Lainnya sebutkan
………….
Minuman Berpemanis
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
105
Kopi
.
106
Teh Seduh
.
107
Cokelat
.
108
Cola
.
109
Pepsi
.
110
Fanta
.
111
Sprite
.
112
Soda
.
113
Jus Buah
.
Teh dalam Kemasan
114
(misal teh kotak, teh
.
botol)
Minuman Teh dengan
115 Susu (misal dumdum
. thai tea, dumdum
greentea)
116 Cokelat dalam Kemasan
. (misal milo, chocolatos,
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
chatime)
Minuman Cokelat
117
dengan Susu (misal
.
dumdum cokelat)
Lainnya sebutkan
………….
Lemak dan Minyak
118
Mentega/Margarin
.
119 Minyak Goreng
. (Kelapa/Kelapa sawit
Lainnya sebutkan
………….
Makanan Cepat Saji (Fastfood)
120 Ayam goreng tepung
. (misal KFC)
121
Burger
.
122
Nugget
.
123
Sosis
.
124
Pizza
.
125
Siomay
.
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
126
Batagor
.
127
Bakso
.
128
Mie Ayam
.
129
Martabak
.
130 Ikan goreng tepung
. (misal Fish Street)
Lainnya sebutkan
………….
Makanan Selingan
131
Snack Chips
.
132
Gorengan
.
133
Telur gulung
.
134 Ayam fillet goreng
. tepung (misal sihlin)
135
Roti manis
.
136
Wafer manis
.
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
137 Biskuit manis (misal
. malkist)
138
Cokelat batang
.
139
Bacang
.
140
Combro
.
141
Kroket
.
142
Kue apem
.
143
Kue mangkok
.
144
Kue semprong
.
145
Kue talam
.
146
Kue tambang
.
147
Lemper
.
148
Martabak telur
.
149
Misro
.
Paling
Keterangan sering
Porsi Tiap Kali
Konsumsi
beli) dengan
URT/gra
m
) ) ) (…..) h
150
Onde–onde
.
151
Pastel
.
152
Pisang goreng
.
153
Putu
.
154
Putu mayang
.
155
Risoles
.
Lainnya
sebutkan ........................
.
Konfeksioneri
156
Madu
.
157
Sirup
.
158
Selai
.
Lainnya
sebutkan ........................
Kesimpulan SQ – FFQ:
Jenis Makanan Pola Makan
Karbohidrat
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Susu dan Produk
Olahannya
Sayuran
Buah – buahan
Minuman Berpemanis
Lemak dan Minyak
Makanan Cepat Saji
Makanan Selingan
Konfeksioneri

Form SQ-FFQ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SQ-FFQ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIOENAIRE (SQ-FFQ)

Sumber Lauk Hewani dan Nabati

Susu dan Produk Olahannya

Anda mungkin juga menyukai