SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN/KESANGGUPAN

IKUT SERTA PELATIHAN :

………………………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
No. HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti pelatihan : ………

……..………………………………. yang dilaksanakan oleh Instansi/Suku Dinas
terkait dengan syarat dan ketentuan yang telah terlampir didalam template usulan
Musrenbang Tahun 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Januari 2021

Hormat Saya,

( ………………………………. )

* Lampirkan Pas Foto 3x4 (untuk pelatihan UKM)

Lampirkan Fotokopi KTP