PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DUA ARAH
DARI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
KE RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU TABANAN
DAN DARI RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU TABANAN
KE BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

Nomor : 445/ 36 / BRSUD (PIHAK PERTAMA)

Nomor : 18 /VII /2018 / RSU (PIHAK KEDUA)

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga Juli dua ribu delapan belas (23 Juli
2018 ), bertempat di Tabanan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. I Nyoman Susila, M.Kes, Direktur Badan Rumah Sakit Umum

Tabanan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Rumah
Sakit Umum Tabanan, yang berkedudukan di Jl. Pahlawan No.14 Tabanan,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. I Gusti Nengah Suradnya, M.Kes, Direktur Rumah Sakit Bhakti

Rahayu Tabanan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Bhakti Rahayu Tabanan, yang berkedudukan di Jl. Batukaru No.2
Tuakilang, Tabanan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam memberikan

pelayanan pada pasien yang dirujuk dari rumah sakit PIHAK PERTAMA maupun
dari rumah sakit PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang

optimal kepada perorangan atau pasien yang datang ke rumah sakit ketika oleh
karena suatu sebab pasien tidak dapat ditangani secara optimal di rumah sakit
salah satu pihak.
Pasal 2
DASAR HUKUM

1. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Kerjasama ini meliputi rujukan pelayanan kesehatan perorangan baik rujukan

medik maupun penunjang medik antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA apabila sumber daya tidak tersedia di rumah sakit salah satu pihak.

Pasal 4
HAK dan KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak :

a. Mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA.
b. Mendapatkan informasi tentang akses pasien yang akan menjalani
perawatan di rumah sakit PIHAK KEDUA.
c. Mendapatkan akses informasi tentang perkembangan pasien yang
dirujuk sebagai bahan pembelajaran bagi PIHAK PERTAMA.
d. Mendapatkan informasi awal tentang pasien yang akan dirujuk dari
PIHAK KEDUA.
e. Mendapatkan imbalan financial dari jasa perawatan pasien, yang mana
akan dibebankan langsung kepada pihak pasien atau penjaminnya.
f. Merujuk pasien ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas lebih lengkap
yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas dan sumber daya manusia.
(2) PIHAK KEDUA berhak :
a. Mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan informasi tentang akses pasien yang akan menjalani
perawatan di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
c. Mendapatkan akses informasi tentang perkembangan pasien yang
dirujuk sebagai bahan pembelajaran bagi PIHAK KEDUA.
d. Mendapatkan informasi awal tentang pasien yang akan dirujuk dari
PIHAK PERTAMA.
e. Mendapatkan imbalan financial dari jasa perawatan pasien, yang mana
akan dibebankan langsung kepada pihak pasien atau penjaminnya.
f. Merujuk pasien ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas lebih lengkap
yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas dan sumber daya manusia.
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Mempersiapkan sumber daya, melakukan perawatan terhadap pasien
yang dirujuk, melakukan rujukan balik ke PIHAK KEDUA.
b. Menyiapkan pasien yang akan dirujuk meliputi transportasi pasien
menuju rumah sakit rujukan.
c. Menghubungi PIHAK KEDUA untuk memastikan kesediaan PIHAK
KEDUA dapat menerima rujukan pasien dari PIHAK PERTAMA.
d. Menginformasi kepada pasien dan keluarga yang dirujuk tentang
informasi yang perlu disampaikan kepada rumah sakit rujukan.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Mempersiapkan sumber daya, melakukan perawatan terhadap pasien
yang dirujuk, melakukan rujukan balik ke PIHAK PERTAMA.
b. Menyiapkan pasien yang akan dirujuk meliputi transportasi pasien
menuju rumah sakit rujukan.
c. Menghubungi PIHAK PERTAMA untuk memastikan kesediaan PIHAK
PERTAMA dapat menerima rujukan pasien dari PIHAK KEDUA.
d. Menginformasi kepada pasien dan keluarga yang dirujuk tentang
informasi yang perlu disampaikan kepada rumah sakit rujukan.
 Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, sejak

ditandatanganinya perjanjian ini oleh PARA PIHAK.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang, diperbaharui dan diakhiri
sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
3. Jika salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini, maka 1 (satu) bulan
sebelum keinginan mengakhiri perjanjian ini, terlebih dahulu
menginformasikan secara tertulis kepada pihak lainnya.

Pasal 6
PENUTUP

1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah disepakati dalam

perjanjian kerjasama ini harus berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan
ditambahkan sebagai addendum perjanjian kerjasama ini.
2. Sebelum ditandatangani oleh PARA PIHAK, terlebih dahulu setiap lembar
naskah perjanjian diparaf PARA PIHAK.
3. Masing-masing pihak mendapatkan 1 (satu) dokumen asli bermaterai dari
perjanjian ini yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat.
4. Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani

diatas materai secukupnya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

RSU Bhakti Rahayu Tabanan Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan

dr. I Gusti Nengah Suradnya, M.Kes dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Direktur Direktur