LAPORAN JAGA,

5 November 2020
Supervisor Jaga: dr. Gurmeet Sp.PD KP
Tim Jaga: : dr. Livy Bonita Pratisthita/ dr. FC Puspita Hapsari /
dr. Akhmad Fajrin Priadinata / dr. Wicaksono Utomo/ /dr. Ryan Tresna Putra/dr. Taufan R/
dr.Hans SM Sinaga/ dr. Tasha Farhana

Nama : Rosadah
Umur : 47 Tahun
Tanggal Lahir : 18 Januari 1973
No.RM : 450-11-25
Alamat : Jl. Cibanteng Iv/14 Rt/Rw. 010/07, Rawabadak Utara/Koja/Jakarta Utara/DKI
Jakarta
Pembiayaan : JKN

Waktu Kegiatan Uraian

5 Des Pendaftaran Pasien datang dengan keluhan utama lemas yang memberat sejak 1 minggu
2020 di IGD SMRS
16:50
5 Des Pasien diteri Dilakukan Primary Survey:
2020 ma di ruang Keluhan utama: Lemas Sejak 1 minggu SMRS.
17: 10 triase  
Airway (A) = Bebas
Breathing (B) = Spontan, FP 20 x/mnt, reguler, saturasi O2 99% room air.
Circulation (C) = Nadi 79 x/mnt, reguler, isi cukup, TD 102/70 mmHg,
akral hangat, suhu 36.8 C, CRT < 2”.
Disability = kompos mentis, GCS 15, tidak ada kelemahan tubuh sesisi,
bicara pelo, atau kejang.
Exposure = Tidak ada riwayat paparan dengan pasien positif atau dicurigai
covid-19. Tidak ada riwayat terpapar zat iritan atau trauma.
Skala nyeri VAS 0
Pasien dilakukan pengambilan darah (untuk cek laboratorium) dan foto
thoraks.
Assessment Awal Triase IGD: General Weakness ec Leukemia Akut
Tata laksana Awal Triase IGD:
O2 Nasal Kanul 3 lpm
IVFD Nacl 0.9% 500 ml/8 jam

5 Des IGD Secondary Survey:

2020 Kuning Anamnesis:
17:20 Pasien perempuan 47 tahun datang dengan keluhan utama lemas yang
memberat sejak 1 minggu SMRS, lemas diraskaan diseluruh tubuh,
kelamahan sisi tubuh disangkal, bicara pelo disangkal, mual dan muntah
tidak ada. Pasien juga mengeluhkan adanya perut yang membesar sejak 3
bulan ini dan dirasakan semakin besar. Pasien tidak ada keluhan mimisan,
gusi berdarah maupun gangguan penglihatan dan pendengaran. Pasien tidak
ada mengeluhkan mual maupun muntah. Tidak ada keluhan BAB hitam
seperti oli dan berbau amis, muntah hitam disangkal, buang air kecil merah
tidak ada. Pasien juga tidak ada mengeluhkan adanya nyeri kepala, atau
pandangan yang buram. Tidak ada keluhan demam, batuk, pilek maupun
kontak dengan pasien Covid-19.
Pasien sebelumnya berobat di RS Muyasari dan dikatakan adanya Hb yang
rendah Hb 5 mg/dl , kemudian pasien dilakukan transfuse darah sebanyak 2
kantong, dari hasil pemeriksaan pasien diketahui terdapat sel ganas pada
darah kemudian pasien dirujuk ke RSCM.
Pasien juga diketahui menderita hipertensi sejak 5 tahun lalu, dan tidak
berobat teratur, pasien minum captropril 2x25 mg namun sering tidak
mengkonsumsi obat. Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat rambut rontok, nyeri pada sendi, maupun ruam pada kulit
disangkal, perubahan warna kulit pada saat terpapar matahari disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB, sakit jantung, stroke, liver, ginjal, dan riwayat operasi
disangkal
 
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat diabetes, hipertensi, dan keluhan serupa di keluarga disangkal
 
Riwayat Sosial dan Kebiasaan
Pasien saat ini sebagai karyawan swasta. Riwayat penggunaan tatto, tindik,
promiskuitas disangkal. Pasien tidak merokok.

Pemeriksaan Fisik:
Compos mentis, tampak sakit sedang.
TD 96/65, FN 81x/menit reguler, FP23 x/mnt, Suhu 37,2 SatO2 98% room
air VAS 0 BB: 60kg; TB 165 cm; IMT 20.9 kg/m2
Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
Oral : Oral hygiene baik, gigi geligi baik dan tidak ada gigi palsu,
mukosa bibir lembab. Terdapat bitnik perdarahan pada gusi.
Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB colli.
Jantung :
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis teraba
Perkusi: batas kanan jantung di garis sternalis kanan di sela iga 5, batas
jantung kiri medial garis midklavikula di sela iga 5, pinggang jantung di
sela iga kiri parasternal kiri di sela iga 3.
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, tidak ada murmur atau
gallop.
 
Paru:
Inspeksi: simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi otot napas
tambahan
Palpasi: ekspansi dada simetris kanan dengan kiri
Perkusi: sonor kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler simetris di kedua lapang paru, ronki tidak ada
wheezing tidak ada

Abdomen:
 Inspeksi: datar, tidak ada lesi kulit.
Perkusi: timpani di seluruh lapang perut,
Palpasi: Nyeri tekan dan lepas pada epigastrium, hepar tidak membesar,
limpa membesar dengan shufner S-3, Bising usus positif.
Auskultasi: bising usus positif normal
Extremitas: akral hangat, edema tungkai tidak ada, CRT<2 detik, terdapat
hematom pada lengan kanan.

Pemeriksaan Penunjang:
Lab 1/12/2020
DPL 6.1/23/480.500/588.000

DAFTAR MASALAH:
1. General weakness ec Anemia Gravis
2. Hiperleukositosis Suspek Leukemia
3. Hipertensi TD terkontrol

TATALAKSANA:
Rencana pemeriksaan:
DPL,SGOT,SGPT,GDS, Ur,Cr, Elektrolit, IgG/M sarscov2

Rencana tatalaksana:
O2 room air
Diet lunak 1500 kkal per hari
IVFD NaCl 0,9% 500 ml per 8 jam
Ramipril 1x5 mg

5/12/2020 IGD Penunjang 5/12/2020

18:00 Kuning DPL 5,9/14,2/480.500/633.000
MCV/MCH 80,2/33,3
DC 7/6/34/3/0, blas 32%, promielosit 2%, mielosit 11%, metamielosit 5%
NLCR 11,33
PCT 2,87, CRP 25,2
Na/K/Cl 136/3,8/100,9
GDS 118
Ur/Cr/Egfr 98,1/2,4/23,3
Albumin 3,56
bilirubin total/direk/indirek 0,36/0,17/0,19
SGPT/SGOT 71/40
PT/APTT 11,0 (11,3) / 41,5 (31,6)
Rapid IgG Ig-M covid-19: nonreaktif

Ro Thorax 5/12/2020: tidak ditemukan kelainan pada jantung dan paru

EKG 30/11/2020: Sinus Ritme, Nadi 120, Reguler, Normoaksis, P Wave

Normal, Pr Interval 0,12 Detik, Wrs 0,04 Detik, St-T Changes Tidak Ada

A/ Reassesment
1. General weakness ec Anemia Gravis
2. Hiperleukositosis susp LGK Krisis Blast
 3. Hipertensi TD terkontrol
4. AKI dd AKut On CKD

P/Planning :
RDx/
Ca/Mg/P, Asam Urat
BMP, Imunofenotyping, BCR ABL

RTx/
O2 NK 3 lpm
IVFD nacl 0,9% 500 ml/6 jam
Diet Biasa 1500 kkal/hari
Transfusi PRC LD target HB >8
Hydroxyurea 3x500 mg
Ramipril 1x5 mg
Konsul TS Mata

Konsultasi DPJP Hemato-onkologi

Transfusi PRC target HB 8 mg/dl
Hidrasi
Cek Panel SLT
Hidroxyurea 3x500 mg
Setuju untuk BMP,imunofenotyping, dan BCR ABL dari rawat inap

Konsultasi DPJP pinere:

Pasien Non Covid.
6/12/2020 IGD Follow up
06:00 Kuning S: Masih mengeluhkan lemas
O:
Compos mentis, tampak sakit sedang
TD 132/80, FN 62 x/menit reguler, FP 18 x/mnt, Suhu 36,5 C
Sat O2 99% (room air)
Mata : Konjungtiva pucat, sklera anikterik.
Leher : JVP 5-2 cm H2O, KGB tak teraba
Jantung : BJ I dan 2 reguler, murmur dan gallop tak ada
Paru : vesikuler bilateral, ronkhi dan wheezing negatif
Abdomen : supel, bising usus normal, nyeri tekan negatif, hepar lien tidak
teraba, shiffting dullness negatif
Ekstremitas : akral hangat, edema negatif
Asam Urat 10.3 Ca/Mg/P 8.2/4.6/2.7

Assesment
1. General weakness ec Anemia Gravis
2. Hiperleukositosis susp LGK Krisis Blast
3. Hipertensi TD terkontrol
4. AKI dd AKut On CKD

P/
RDx/
DPL Post Transfusi
 RTx/
O2 NK 3 lpm
IVFD nacl 0,9% 500 ml/6 jam
Diet Biasa 1500 kkal
Transfusi PRC LD target HB >8
Hydroxyurea 3x500 mg
Allopurinol 1x300 mg
Ramipril 1x5 mg

Balans Cairan
Oral : 800 ml Urin : 1000 ml
IVFD : 800 ml IWL : 400 ml
Balans +200 ml/8 jam

Pasien dioperkan ke tim jaga selanjutnya hari Senin 6/12/ 2020.

Jaga 2 Jaga 1

dr. Akhmad Fajrin Priadinata dr. FC Puspita Hapsari

Chief Supervisor Jaga IGD

: dr. Livy Bonita Pratisthita dr. Arya Govinda Roosheroe,

SpPD-KGer