R Y A

S U

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

O B
S T IK

A L

G Y
A K A R DI PONDOK PESANTREN STIKES SURYA GLOBAL

No Variabel Hasil Pengkajian Sumber

Data/Metode
INTI CORE
1 Sejarah berdirinya pondok
pesantren
2 Demografi
a. Geografis (wilayah, luas,
jumlah, batas wilayah, iklim)
b. Demografi
1) Remaja (jenis kelamin,
usia, jumlah santriwan,
jumlah santriwati,
pendidikan, semester, sex
ratio)
2) Pengelola pondok (jenis
kelamin, usia, jumlah
pengasuh, ustad/ustadzah,
pendidikan )
3 Etnisitas
a. Jawa
b. Bali
c. Dst....
4 Nilai, Keyakinan, dan tempat
ibadah
5 Statistik Vital
a. Angka kematian dalam 1 tahun
terakhir
b. Angka kesakitan dalam 1
tahun terakhir
c. Penyakit yang sering diderita
dalam 1 tahun terakhir
SUB-SISTEM
1 Lingkungan Fisik Pondok
Pesantren
a. Pondok pesantren
1) Terdapat kandang ternak,
kolam, taman
2) Jumlah kandang ternak,
kolam, taman
3) Letak kandang ternak,
kolam, taman (dekat/jauh)
4) Keadaan kandang atau
kolam, taman (bersih/kotor)
b. Asrama dan kamar
1) Tipe (permanen, semi
permanen, tidak permanen)
No Variabel Hasil Pengkajian Sumber
Data/Metode
2) Jumlah kamar
3) Kapasitas kamar
4) Lantai (tanah, papan,
tegel/keramik, semen)
5) Ventilasi (adakah jendela
pada setiap kamar)
6) Penerangan sinar matahari
dan listrik (baik, cukup,
kurang)
7) Luas kamar dan asrama
(memenuhi syarat/tdk)
8) Jarak antar kamar dan
asrama
(bersatu/dekat/terpisah)
9) Halaman disekitar asrama
(memiliki/tidak)
10) Pemanfaatan disekitar
asrama (kebun, kolam,
kandang)
11) Keadaan kamar dan
asrama (bersih/kotor)
12) Teras di sekitar kamar
(memiliki/tidak)
c. Sumber air
1) Penyediaan air bersih
(PAM, sumur, sungai, laut)
2) Sumber air untuk masak
dan minum(PAM, sumur,
sungai)
3) Sistem pengolahan air
minum (dimasak/tdk)
4) Sumber air mandi dan
mencuci (PAM, sumur,
sungai, laut)
5) Tempat penampungan air
sementara (tandon, bak,
gentong, ember)
6) Kondisi tempat
penampungan air
(terbuka/tertutup,
kotor/bersih)
7) Kondisi air dalam
penampungan (berwarna,
berbau, berasa, tidak berasa
dan berwarna)
8) Jentik dalam penampungan
air (ya/tidak)
9) Apakah rutin melakukan
No Variabel Hasil Pengkajian Sumber
Data/Metode
3M+ (Menguras,
Mengubur, Menutup,
Menaburkan bubuk abate)
d. Pembuangan sampah
1) Tempat pembuangan
sampah (tempat sampah
karet/plastik, semen)
2) Jenis sampah (organik, an
organik)
3) Pengolahan sampah (daur
ulang, dibakar, ditimbun,
berlangganan pembuangan
ke TPA)
4) Penampungan sampah
sementara (ada/tidak,
terbuka/tertutup)
5) Jarak tempat sampah
dengan kamar (dekat < 5 m,
jauh > 5 m)
e. Pembuangan limbah
1) BAB/BAK (jamban/WC,
sungai, sembarangan)
2) Jenis jamban yang
digunakan (duduk/jongkok)
3) Pembuangan air limbah
(Resapan, got, sungai, laut,
sembarangan)
4) Kondisi saluran
pembuangan (lancar,
tersumbat, tergenang)
2 Pendidikan
a. Tipe kepemilikan pondok
pesantren
b. Program pesantren
c. Kurikulum yang digunakan di
pondok pesantren
d. Jumlah Ustad/ustadzah
e. Jumlah mahasiswa santri
(mahsan)
f. Fasilitas (ruang kuliah, lab,
laboratorium, bis kampus,
gedung olah raga, lainnya)
3 Komunikasi
a. Media komunikasi yang sering
dijumpai
b. Media komunikasi yang sering
digunakan
c. Sumber informasi kesehatan
No Variabel Hasil Pengkajian Sumber
Data/Metode
(media elektronik, cetak,
tenaga kesehatan,
teman/keluarga, lainnya)
d. Metode dan media informasi
kesehatan (penkes,
poster/leaflet, mading, video,
lainnya)
4 Layanan Kesehatan dan Sosial
a. Adakah fasilitas pelayanan
kesehatan di pondok
pesantren?(pelayanannya
meliputi apa saja, program,
struktur organisasi, jumlah
dokter, jumlah perawat,
kelengkapan fasilitas alat dan
obat, biaya, terapi
komplementer)
b. Kesehatan reproduksi pada
remaja
c. Apakah terdapat kader
kesehatan di pondok
pesantren?
d. Apakah terdapat kader
kesehatan di pondok
pesantren?
e. Pelayanan kesehatan di luar
pondok pesantren yang sering
digunakan?(Rumah Sakit,
Puskesmas, praktik dokter
mandiri)?jarak?biaya?fasilitas?
f. Asuransi kesehatan
5 Keamanan dan Transportasi
a. Keamanan(pemadam
kebakaran, kepolisian,
pemerintahan, sistem
pengolahan limbah dan resiko
atau sumber polusi yang dapat
mengganggu kesehatan)
b. Transportasi
1) Jenis transportasi yang
digunakan (mobil, bus,
sepeda, sepeda motor atau
berjalan)
2) Transportasi yang
disediakan perguruan
tinggi/ponpes(jenis, jumlah)
3) Apakah jenis transportasi
yang paling banyak
No Variabel Hasil Pengkajian Sumber
Data/Metode
digunakan?
4) Apakah kondisi jalan baik
dan layak untuk transportasi
5) Penerangan jalan
6) Adakah transportasi umum
yang tersedi?seberapa
sering?
7) Jika merupakah daerah
dengan lalu lintas tinggi,
adakah tanda batas
kecepatan atau zona
kecepatan yang dipasang?
8) Adakah jalan utama yang
melewati daerah tersebut?
bagaimana kondisinya?
9) Jumlah kecelakaan yang
terjadi dalam 1 tahun
terakhir
6 Ekonomi
a. Sumber dana pondok
pesantren
b. Bidang usaha yang
dikembangkan pondok
pesantren
c. Bantuan dana untuk
pemeliharaan kesehatan
d. Rata-rata uang saku santri
7 Politik dan Pemerintahan
a. Peraturan dan kebijakan terkait
kesehatan komunitas
b. Adaya program kesehatan
yang ditunjukkan pada
peningkatan kesehatan
komunitas
c. Keterlibatan santri dalam
menentukan peraturan dan
kebijakan kesehatan komunitas
8 Rekreasi
a. Kebiasaan komunitas
berekreasi
b. Kegiatan yang dilakukan
dalam mengisi waktu luang
c. Jenis rekreasi yang dapat
dimanfaatkan
d. Sarana penyaluran bakat
komunitas (ekstra kurikuler)
e. Tempat rekreasi (taman,
sarana olah raga)
No Variabel Hasil Pengkajian Sumber
Data/Metode
PERSEPSI
1 Persepsi warga pesantren tentang
kesehatan komunitas
2 Persepsi Tenaga Kesehatan
 R Y A
S U

O B
S T IK
Pengkajian Survey Mawas Diri di Pesantren

A L
G Y
A K A R

Nama mahasiswa santri :

Jenis Kelamin :
Semester :
Suku :

No Indikator Pilihan Jawaban

Ya Tidak
1. Personal Higiene
a. Apakah anda mandi sehari dua kali menggunakan air bersih
dan sabun?
b. Apakah anda mencuci rambut setiap dua hari sekali?
c. Apakah anda menggosok gigi sehari dua kali?
d. Apakah anda potong kuku setiap satu minggu sekali?
e. Apakah anda mencuci tangan dengan sabun setelah
melakukan kegiatan ?
f. Apakah anda mencuci pakaian menggunakan sabun?
2. Kondisi Kesehatan Fisik
a. Apakah tekanan darah anda normal dalam 1 bulan terakhir?
b. Apakah anda memiliki berat badan normal sesuai dengan
IMT (BB dalam kg/TB2 dalam meter)
c. Apakah suhu badan anda normal dalam 1 bulan terakhir?
d. Apakah anda dalam 1 bulan terakhir mengalami keluhan fisik
(pusing, nyeri, lemes)
 SURVEY KEPATUHAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19

No Indikator Pilihan Jawaban

Ya Tidak
1. Kebijakan di Pesantren Cegah Penularan
Memantau perkembangan Covid 19 di Pesantren
Membentuk Tim Penanganan Covid 19 di Pesantren
Membuat Prosedur Pelaporan Kasus Terinfeksi Covid 19
Tidak memberlakukan stigma negatif pada santri ataupun pengelola
pesantren yang terkena kasus positif
Menerapkan pembelajaran online dan offline
2. Tempat Kerja/Belajar di Pesantren Yang Sehat
Membersihkan sarana/prasarana yang digunakan bersama dengan
desinfektan tiap 4 jam sekali
Menjaga kualitas udara dengan mengoptimalkan sirkulasi udara,
membersihkan filter AC dan memberi akses sinar matahari
Menyediakan lebih banyak sarana cuci tangan dan edukasi cuci tangan
pakai sabun di setiap unit/ruangan
Menyediakan cairan pembersih tangan beralkohol 70% di tempat
strategis
Memberlakukan jaga jarak fisik minimal 1 meter dengan melay-out atau
meredisgn sarana/prasarana
Mengkampanyekan pola hidup sehat dan PHBS melalui media audio
visual di pesantren
Sosialisasi dan edukasi kepada santri dan pengelola tentang penyebab
Covid 19, cara pencegahannya, pengenalan dan penindakan awal, serta
pelaporan dugaan penyakit
Doa bersama sebelum kerja
3. Penerapan PHBS/Germas di Pesantren
Memastikan pengukuran suhu tubuh dengan standar maksimal suhu
tubuh 37,3° C
Membiasakan perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Menggunakan alat pelindung diri (masker, gaun, dll)
Membudayakan etika batuk yang baik, yakni menutup mulut dan hidung
dengan siku bagian dalam atau dengan tissu
Tidak berjabat tangan
Olahraga sebelum bekerja dan berjemur matahari saat jam istirahat pagi
dengan menjaga jarak
Mengkonsumsi makanan bergizi seimbang dan suplemen Vitamin C
Menghindari penggunaan alat pribadi secara bersama, alat sholat, dan
peralatan makanan di kantin/catering
Sumber : KEMENKES RI, 328/2020