FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

===============================================================

A. Data geografi
B. Sejarah masyarakat / dusun
C. Data Demografi

1. Distribusi penduduk berdasarkan kelompok umur (rasio)

2. jenis kelamin (1: laki2, 2: perempuan)
3. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan (0: tdk sekolah, 1: SD, 2:
SMP, 3: SMA, 4: PT, 5: blm sekolah)
4. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pekerjaan (0: tidak bekerja, 1:
buruh,petani, 2: Swasta/wiraswasta, 3: PNS, 4: TNI POLRI, 5: Pensiunan)
5. Distribusi penduduk penduduk berdasarkan agama (1: Islam, 2: kristen, 3: katolik,
4: hindu, 5: budha)

D. Data lingkungan fisik

1. Perumahan

a. Tipe rumah (1:permanen, 2:semi permanen, 3: tidak permanen)

b. Status kepemilikan rumah (1:milik sendiri, 2: numpang, 3: sewa)
c. Jenis lantai (1:tanah, 2: papan, 3: tegel/keramik, 4:semen/plesteran)
d. Ventilasi (1: ada dipergunakan/ tdk dipergunakan, 2: tidak ada)
e. Pencahayaan (1: terang, 2: remang-remang, 3: gelap)
f. Jarak rumah dengan tetangga (1:bersatu, 2: dekat , 3: terpisah)
g. Pemanfaatan pekarangan rumah (1: kebun, 2: kandang, 3: kolam, 4: TOGA, 5:
warung hidup dll / tak dimanfaatkan)

2. Sumber air bersih

a. Sumber air untuk makan/ minum (1: sumur, 2: PDAM, 3 : Sungai)

b. Sistem pengolahan air minum (1: direbus, 2: tidak direbus)
c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (1: sumur, 2: PDAM, 3 : Sungai)
d. Jarak sumber air dengan septictank (1: < 10 m, 2: > 10 m)
e. Tempat penampungan air sementara dan bagaimana kondisisinya (1:tertutup,
2:terbuka)
f. Kondisi air ditempat penampungan (1:berbau,1:berasa,3: berwarna)

3. Pembuangan sampah
a. Cara pembuangan sampah (1:dibuang, 2: ditimbun, 3: dibakar)
b. Tempat penampungan sampah sementara (1: terbuka, 2:tertutup) dan
bagaimana kondisinya
c. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah (1:< 10 m, 2: > 10 m)

4. Pembuangan kotoran rumah tangga

a. Kebiasaan keluarga BAB (1:WC. 2: Sungai, 3:empang, 4:sembarang tempat)

b. Jenis jamban yang digunakan (1:cemplung, 2:leherangsa, 3:sembarang tempat)
c. Pembuangan air limbah (1:resapan, 2:selokan, 3:sembarang tempat)
d. Hewan peliharaan (1: Tidak ada,2: ada )
e. letak kandang (1:dalam rumah, 2:diluar rumah)
f. kondisi kandang (1:bersih, 2:kotor)

E. Kondisi kesehatan umum

1. Pelayanan kesehatan

a. Sarana kesehatan terdekat (PMB, Klinik Pratama, Dokter, Puskesmas, RS)

b. Tempat berobat keluarga (PMB, Klinik Pratama, Dokter, Puskesmas, RS)
c. Kebiasaan sebelum berobat (beli obat bebas, jamu, dsb)
d. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

2. Ibu hamil, bu nifas dan buteki

a. Jumlah PUS
b. PUS yang menjadi akseptor KB dan jenis kontrasepsi yang digunakan(0: tidak
berKb, 1: suntik, 2: pil, 3: Implant, 4: IUD, 5: Steril, 6: sederhana)
c. Jumlah bumil dan usia kehamilannya, frekuensi kehamilan
d. Tempat periksa dan frekuensinya
e. Immunisasi TT (1: lengkap, 2: tidak lengkap)
f. Penyakit yang diderita bumil
g. Jumlah buteki
h. Lama menyusui (tulis dalam bulan)
i. Pernahkah mendapatkan penkes tentang ASI dan perawatan payudara (1: pernah,
2: tidak pernah).
j. Jumlah ibu nifas dan keluhannya
k. Penolong persalinan (1: non tenkes, 2: tenkes)
l. Kepemilikan buku KIA (1: punya, 2: Tidak punya)

3. Bayi dan Balita

a. Jumlah balita
b. Kebiasaan ke POSYANDU (1: ya, 2: Tidak)
c. Imunisasi (1: lengkap, 2: tidak lengkap)
d. Kepemilikan KMS/ Buku KIA (1: punya, 2 : Tidak punya)
e. Status pertumbuhan (1:naik , 2: tidak)
f. Status perkembangan /skrining perkembangan (1: baik, 2: mengalami gangguan)

4. Anak pra sekolah dan anak sekolah

a. Kebiasaan menggosok gigi (1: 1kali sehari, 2: 2 kali sehari)

b. Kondisi gigi saat ini (1: utuh, 2: berlubang)
c. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan (1: jarang, 2: sering: 3:
selalu)

5. Remaja

a. Kegiatan remaja diluar sekolah ( keagamaan, olah raga, karang taruna, dll)
b. Kebiasaan remaja ( merokok, narkoba, minum alkohol, dll)
c. Pendidikan kesehatan yang pernah didapat ( kespro, PMS, napza, dll)

6. Lansia

a. Jumlah lansia
b. Keluhan/ penyakit lansia
c. Pemeriksaan yang pernah dilakukan, bagaimana hasilnya
d. Kepemilikan KMS lansia (1: punya,. 2 : tidak punya)
e. Pendapat lansia tentang keberadaan POSYANDU (1: bermanfaat, 2: tidak
bermanfaat)

H. Pembiayaan kesehatan

1. Jaminan kesehatan (askes, jamkesmas, jamkesda, jamsostek, jamkesos, jpkm dll)

2. Umum
3. Dana sehat, dll

I. POSYANDU
1. Jumlah kader aktif / tidak aktif
2. Strata posyandu (1: pratama,2: madya, 3: purnama, 4: mandiri)
3. Administrasi posyandu (1: lengkap,2: tdk lengkap)