MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TERMINAL/PALIATIF

DENGAN KASUS TRAUMA THORAX

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 6

CANTIKA SARI (K.18.02.005)

IKA PUTRI (K.18.01.010)

SURIANTI (K.18.01.028)

PROGRAM STUDI (S1 ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS)

UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO

TAHUN AJARAN

2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang diberikan oleh dosen
kami dengan materi “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TERMINAL/PALIATIF
(TRAUMA THORAX)”

Kami mengucapkan banyak terimakasih kepada pihak yang membantu dalam

mengerjakan tugas makalah ini, sehingga tugas makalah ini dapat diselesaikan tepat
waktu.Tugas makalah ini jauh dari kata sempurna, untuk itu kami mohon maaf yang
sebesar-besarnya apabila ada kekurangan atau kesalahan dalam tugas makalah ini.

Kami menyadari bahwa keterbatasan pengetahuan dan pemahaman kami tentang

Materi inimenjadi keterbatasan kami pula, untuk itu kami meminta saran dan kritik dari
semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan tugas
ini.

Akhir kata semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat, berkah dan
karunianya kepada kita semua dan memberikan imbalan yang setimpal atas semua jeri
payah dari pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungan kepada kami serta
senantiasa menambah ilmu pengetahuan yang bermanfaat dan menjadikan kita sebagai
hambanya yang selalu bersyukur.

Luwu, 4 Februari 2021

Kelompok 6

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................iii
BAB I : PENDAHULUAN..............................................................................1

A. Latar Belakang..........................................................................1
B. Tujuan.......................................................................................2

BAB II : TINJAUAN TEORITIS.....................................................................3

A. Konsep Dasar Medis.............................................................................3

1. Pengertian.......................................................................................3
2. Anatomi Fisiologi...........................................................................3
3. Etiologi...........................................................................................5
4. Manifestasi klinis............................................................................5
5. Pathway...........................................................................................6
6. Komplikasi......................................................................................7
7. Prognosis.........................................................................................7
8. Pemeriksaan Diagnostik.................................................................8
9. Penatalaksanaan..............................................................................8
B. Konsep Dasar Keperawatan.................................................................8
1. Pengkajian.................................................................................8
2. Diagnose Keperawatan.............................................................10
3. Intervensi Keperawatan............................................................11
4. Implementasi Keperawatan.....................................................15
5. Evaluasi Keperawatan..............................................................15
6. Penatalaksanaan Nyeri..............................................................15
7. Tujuan Perawatan Paliatif Pada Pasien Trauma Thorax...........18
8. Pemenuhan Kebutuhan Klien...................................................18
9. Peran Keluarga Dalam Paliatif Care.........................................19
10. Bantuan Perawat Kepada Pasien yang Menjelang Ajal............20

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA THORAX........................23

BAB IV PENUTUP..........................................................................................54

A. Kesimpulan...........................................................................................54

iii
 B. Saran ....................................................................................................54

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................55

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax
yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan
keadaan gawat thorax akut. Trauma thoraks diklasifikasikan dengan tumpul dan
tembus. Trauma tumpul merupakan luka atau cedera yang mengenai rongga thorax
yang disebabkan oleh benda tumpul yang sulit diidentifikasi keluasan kerusakannya
karena gejala-gejala umum dan rancu (Brunner & Suddarth, 2002).

Trauma dada menyebabkan hampir 25% dari semua kematian yang

berhubungan dengan trauma di amerika serikat dan berkaitan dengan 50% kematian
yang berhubungan dengan trauma yang mencakup cedera sistem multiple. Trauma
dada diklasifikasikan dengan tumpul atau tembus (penetrasi). Meski trauma tumpul
dada lebih umum, pada trauma ini seringtimbul kesulitan dalam mengidentifikasi
keluasan kerusakan karena gejala-gejala mungkin umum dan rancu.
Cedera pada dada sering mengancam jiwa dan mengakibatkan satu atau lebih
mekanisme ptologi berikut:
 Hipoksemia akibat gangguan jalan napas, cedera pada parenkim paru, sangkar iga,
dan otot pernapasan , kolaps paru dan pneumonia.
 Hipovolemia akibat kehilangan cairan masif dari pembuluh besar, ruptur jantung,
atau hemotoraks.
 Gagal jantung akibat tamponade jantung, kontusio jantung, atau tekanan intra
toraks yang meningkat.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Konsep medis dari Trauma Thorax ?
2. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien Trauma Thorax ?
3. Apa yang dimaksud penatalaksanaan nyeri ?
4. Apa saja penatalaksanaan keluhan fisik?
5. Bagaimana Dukungan persiapan dan masa selama duka cita pada keluarga pasien?
C. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui Bagaimana Konsep medis dari Trauma Thorax
2. Dapat meberikan Asuhan Keperawatan pada pasien Trauma Thorax
3. Mengetahui Apa saja penatalaksanaan nyeri
4. Mengetahui Apa saja penatalaksanaan keluhan fisik
5. Mengetahui Bagaimana Dukungan persiapan dan masa selama duka cita pada
keluarga pasien

2
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medik

1. Pengertian
Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax
yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan
keadaan gawat thorax akut. Trauma thoraks diklasifikasikan dengan tumpul dan
tembus. Trauma tumpul merupakan luka atau cedera yang mengenai rongga thorax
yang disebabkan oleh benda tumpul yang sulit diidentifikasi keluasan kerusakannya
karena gejala-gejala umum dan rancu (Brunner & Suddarth, 2002).

Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada
dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun
isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan
gangguan system pernafasan.

Kecelakaan tabrakan mobil, terjatuh dari sepeda motor adalah mekanisme

yangpaling umum dari trauma tumpul dada. Mekanisme yang paling umum untuk
trauma tembus dada termasuk luka tembak dan luka tusuk (Brunnar& Suddart, 2001).
2. Anatomi Fisiologi

3
 Struktur thoraks yang menyerupai sangkar atau tulang-tulang dada, terdiri
atas 12 verthebrathorakalis, 12 pasang tulang iga (costae), dan sternum. Tulang iga
dan sternum membentuk susunan sangkar dan menyokong rongga thoraks. Ruang
antara tulang-tulang iga disebut ruang interkostalis dan diberi nomor berdasarkan
tulang iga diatasnya (contoh: ruang intercostalis kedua berada dibawah tu;ang iga
kedua). Diafragma adalah otot yang memisahkan rongga toraks dari abdomen dan
digunakan selama inspirasi.
 Dinding dada.

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk

dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum,
tulang clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang membentuk dinding dada
adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah intrerkostalis
dan torakalis interna.

 Dasar toraks

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus.

Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta
esofagus

 Isi rongga torak.

4
 Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi
oleh pleura visceralis dan parietalis.Rongga Mediastinum dan isinya
terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior,
medius, posterior dan superior.

Dada berisi organ vital paru dan jantung. Pernafasan berlansung dengan
bantuan gerak dinding dada. Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang
mengembang dan mengempis tergantung mengembang dan mengecilnya rongga
dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan , yaitu m.intercostalis dan
diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar dan paru-paru mengembang
sehingga udara terhisap ke alveolus melalui trakea dan bronkus.
Sebaliknya bila m.intercostalis melemas, dinding dada mengecil kembali dan
udara terdorong keluar. Sementara itu, karena tekanan intra abdomen, diafragma akan
naik ketika m.intercostalis akan tidak berkontraksi. Ketiga faktor ini, yaitu
kelenturan dinding toraks, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdomen,
menyebabkan ekspirasi jika otot intracostal dan diafragma kendur dan tidak
mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian ekspirasi merupakan kegiatan
pasif (Sjamsuhidajat, 2004).

3. Etiologi
1. Tamponade jantung: disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke
mediastinum/daerah jantung.
2. Hematotoraks: disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau
spontan
3. Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga
dada), iatrogenik (pleural tap, biopsi paru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan
tekanan positif). (http://www.qirtin.com/askep-trauma-dada)

4. Manifestasi klinis
1. Tamponade jantung
Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung.
 Gelisah.
 Pucat,
 Keringat dingin.
 Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).

5
  Pekak jantung melebar.
 Bunyi jantung melemah.
 Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.
 ECG terdapat low voltage seluruh lead.
 Perikardiosentesis keluar darah

2. Hematotoraks :
 Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.
 Gangguan pernapasan

3. Pneumothoraks :
 Nyeri dada mendadak dan sesak napas.
 Gagal pernapasan dengan sianosis.
 Kolaps sirkulasi.

Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas yang
terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.
pada auskultasi terdengar bunyi klik. Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun
terdapat luka internal hebat seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi
melewati diafragma dan menimbulkan luka intra-abdominal.
(http://www.qirtin.com/askep-trauma-dada).

5. Patofisiologi/ Pathway

Trauma thorax

Mengenai rongga thorax Terjadi robekan pembuluh darah

sampai rongga pleura,udara intercostal, pembuluh darah jaringan

bila masuk (pneumothorax) paru-paru

6
karena tekanan negatif intrapleura terjadi perdarahan : (perdarahan

maka udara luar akan terhisap jaringan interstitium, perdarahan

masuk kerongga pleura (sucking intraalveolar, diikuti kolaps kapiler

wound). Kecil-kecil dan ateleksasi)

 Open pneumothorax tekanan perifer pembuluh paru naik

 Close pneumothorax (aliran darah turun).
 Tension pneumothorax - Ringan < 300 cc = di punksi
- Sedang 300-800 cc = di Drain
- Berat > 800 cc = torakotomi
Tekanan pleura meningkat terus

Tekanan pleura meningkat terus

 Sesak napas yang progresif mendesak paru-paru (kompresi &

 Nyeri bernapas dekompresi).
 Bising napas berkurang hilang
 Bunyi napas sonor/hipersonor
 Photo thorax gambaran udara lebih
¼ dari rongga thorax. pertukaran gas berkurang

 Sesak napas yang progresif

 Nyeri bernapas/pernafasan asimetris/adanya
jejas/trauma
 Bising napas tak terdengar
 Nadi cepat/lemah, anemis/pucat.
 Photo thorax 15-35%

WSD (Water Seal Drain)

 Terdapat luka pada WSD - kerusakan integritas kulit

 Nyeri pada luka bila bergerak - resiko terhadap infeksi
 Perawatan WSD harus diperhatikan - perubahan kenyamanan
 Inefektif kebersihan jalan nafas nyeri

7
 - ketidakefektifan pola pernafasan
- gangguan mobilitas fisik

6. Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada trauma toraks ialah:

1. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

2. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.

3. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar; ruptur klep

jantung.

4. Pembuluh darah besar : hematothoraks.

5. Esofagus : mediastinitis.

6. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal

(http://www.qirtin.com/askep-trauma-dada)

7. Prognosis
Banyak penderita maninggal setelah sampai dirumah sakit dan banyak
kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemapuan dignostik dan
terpi. Kurang dari 10% dari trauma tumpul toraks dan hanya 15-30% dari trauma
tembus toraks yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma
toraks dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan diperoleh oleh dokter
yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma toraks.

8. Pemeriksaan Diagnostik
Beberapa pemeriksaan diagnostik awal yang dilakukan, yaitu:
1. Rontgen dada
2. HSD
3. Urinalisis
4. Elektrolit dan osmolalitas
5. Saturasi oksigen

8
 6. Gas darah arteri
7. EKG
8. CT Scan juga dpt dilakukan

9. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk mengevaluasi kondisi pasien dan melakukan
resusitasi agresif. Sebuah jalan nafas segera ditetapkan dengan dukungan oksigen dan
pada beberapa kasus, dukungan ventilator. Tetapkan kembali volume cairan,
memulihkan seal pleura dalam dada, dan mengalirkan cairan intrapleura serta darah.
Untuk memulihkan dan mempertahankan fungsi jantung paru, jalan nafas
yang adekuat dibuatdan dilakukan ventilasi. Tindakan ini termasuk stabilisasi dan
menstabilkan kembali intregitas dinding dada, menyumbat setiap lubang pada dada
(pneumotoraks terbuka), dan mengalirkan atau membuang setiap udara atau udara
atau cairan dari dalam toraks untuk menghilangakan pneumotoraks/hemotoraks serta
tamponade jantung. Hipovolemia dan curah jantung yang rendah diperbaiki.
(keperawatan medikal bedah, 2001)

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
1. Biodata
 Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnostik
medik, alamat.
 Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi
penanggung jawab selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama,
umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

2. Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri pada
dada dan gangguan bernafas.
 Riwayat kesehatan sekarang

9
 Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST,
paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau
kualitas (Q) yaitu bagaimana (nyeri yang dirasakan klien, Regional (R) yaitu
penyebaran nyeri, safety (S) yaitu posisi yang sesuai untuk mengurangi nyeri
dan dapat membuat klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan
klien merasakan nyeri.
 Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah
terdapat riwayat sebelumnya.

3. Pemeriksaan fisik
1. Sistem pernafasan
 Sesak napas
 Nyeri, batuk-batuk.
 Terdapat retraksi klavikula/dada.
 Pengambangan paru tidak simetris.
 Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
 Pada perkusi ditemukan adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks
 Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang
berkurang/menghilang.
 Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
 Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
 Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
2. Sistem Kardiovaskuler :
 Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
 Takhikardia, lemah
 Pucat, Hb turun /normal.
 Hipotensi.
3. Sistem Persyarafan :
 Tidak ada kelainan.
4. Sistem Perkemihan.
 Tidak ada kelainan
10
5. Sistem Pencernaan :
 Tidak ada kelainan
6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.
 Kemampuan sendi terbatas.
 Ada luka bekas tusukan benda tajam.
 Terdapat kelemahan.
 Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.
7. Sistem Endokrin :
 Terjadi peningkatan metabolisme.
 Kelemahan.
8. Sistem Sosial / Interaksi.
 Tidak ada hambatan.
9. Spiritual :
 Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

7. Pemeriksaan Diagnostik :
 Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.
 Pa Co2 kadang-kadang menurun.
 Pa O2 normal / menurun.
 Saturasi O2 menurun (biasanya).
 Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
 Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa:
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
maksimal karena akumulasi cairan/udara
2. ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi
sekret dan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan

11
 3. Perubahan kenyamanan: nyeri akut berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan
dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal
4. Resikolaboratif: atelektasis dan penggeseran mesiatinum
5. Kerusakan integritas kulit berhubngan dengan trauma mekanik terpasang bullow
drainage
6. Resiko terdapatnya infeksi berhubungan tempat masuknya infeksi sekunder
terhadap trauma

3. Intervensi keperawatan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

1. Pola Nafas tidak NOC: NIC:

efektif berhubungan  Respiratory status :  Membuka jalan napas
dengan : Ventilation  Memposisikan pasien untuk
- Hiperventilasi
 Respiratory status : mendaptkan ventilasi maksimal
- Penurunan
Airway patency  Mengeluarkan sekret dengan
energi/kelelahan
 Vital sign Status batuk efektif atau suction
- Perusakan/pelema
 Mengajarkan batuk efektif
han muskulo-
Setelah dilakukan tindakan
skeletal  Auskultasi suara napas
keperawatan selama
- Kelelahan otot ………..pasien  Memonitor status respiratori daan
menunjukkan keefektifan oksigenasi
pernafasan
pola nafas, dibuktikan
- Hipoventilasi  Terapi oksigen
dengan kriteria hasil:
sindrom  Mendemonstrasikan  Memebersihkan sekresi pada
- Nyeri batuk efektif dan suara mulut, hidung dan trakea
- Kecemasan nafas yang bersih, tidak  Memelihara kepatenan jalan
- Disfungsi ada sianosis dan napas
Neuromuskuler dyspneu (mampu  Memberikan suplemen oksigen
- Obesitas mengeluarkan sputum,  Memonitor aliran oksigen
- Injuri tulang mampu bernafas dg  Memonitor kemampuan pasien
12
 belakang mudah, tidakada dalam memelihara oksigen
pursed lips)  Mengobservasi tanda terjadinya
DS:  Menunjukkan jalan hipoventilasi
- Dyspnea
nafas yang paten (klien  Memonitor kecemasan pasien
- Nafas pendek
tidak merasa tercekik,  Mngajarkan pada pasoen dan
DO:
- Penurunan irama nafas, frekuensi keluarga bagaimana
tekanan pernafasan dalam menggunakan oksigen dirumah
inspirasi/ekspirasi rentang normal, tidak  Posisikan pasien untuk
- Penurunan ada suara nafas memaksimalkan ventilasi
pertukaran udara abnormal)  Pasang mayo bila perlu
per menit  Tanda Tanda vital dalam  Lakukan fisioterapi dada jika
- Menggunakan otot rentang normal (tekanan perlu
pernafasan darah, nadi, pernafasan)  Keluarkan sekret dengan batuk
tambahan atau suction
- Orthopnea  Auskultasi suara nafas, catat
- Pernafasan adanya suara tambahan
pursed-lip  Berikan bronkodilator :
- Tahap ekspirasi
-…………………..
berlangsung
…………………….
sangat lama  Berikan pelembab udara Kassa
- Penurunan basah NaCl Lembab
kapasitas vital  Atur intake untuk cairan
- Respirasi: < 11 – mengoptimalkan keseimbangan.
24 x /mnt
 Monitor respirasi dan status O2
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
13
  Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC: Bantuan ventilasi

tidak efektif  Respiratory status : Ventilation Aktivitas:
berhubungan dengan:  Respiratory status : Airway
 Memelihara kepatenan jalan nafas
- Infeksi, disfungsi patency
 Memonitor eek perubahan
neuromuskular,  Aspiration Control
oksigenasi
hiperplasia dinding  Setelah dilakukan tindakan
 Membantu bernafas dalam
bronkus, alergi jalan keperawatan selama
…………..pasien  Mengauskultasi suara nafas
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : menunjukkan keefektifan jalan  Mengajarkan teknik bernafas

spasme jalan nafas, nafas dibuktikan dengan lewat mulut

sekresi tertahan, kriteria hasil :  Mengajarkan teknik bernafas

14
 banyaknya mukus, adanya  Mendemonstrasikan batuk dengan baik
jalan nafas buatan, sekresi efektif dan suara nafas yang  Memonitor kelemahan otot
bronkus, adanya eksudat bersih, tidak ada sianosis dan respirasi
di alveolus, adanya benda dyspneu (mampu
asing di jalan nafas. mengeluarkan sputum,  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
DS: bernafas dengan mudah, tidak suctioning.
- Dispneu ada pursed lips)  Berikan O2 ……l/mnt,
DO:
 Menunjukkan jalan nafas yang metode………
- Penurunan suara nafas
paten (klien tidak merasa  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
- Orthopneu
tercekik, irama nafas, napas dalam
- Cyanosis
frekuensi pernafasan dalam  Posisikan pasien untuk
- Kelainan suara nafas
rentang normal, tidak ada memaksimalkan ventilasi
(rales, wheezing)
suara nafas abnormal)
- Kesulitan berbicara  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Mampu mengidentifikasikan
- Batuk, tidak efekotif atau  Keluarkan sekret dengan batuk atau
dan mencegah faktor yang
tidak ada suction
penyebab.
- Produksi sputum  Auskultasi suara nafas, catat
 Saturasi O2 dalam batas
- Gelisah adanya suara tambahan
normal
- Perubahan frekuensi dan  Berikan bronkodilator :
 Foto thorak dalam batas
irama nafas - ………………………
normal
- ……………………….
- ………………………
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

15
  Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

4. Implementasi Keperawatan
Dilakukan sesuai dengan intervensi

5. Evaluasi Keperawatan
1. Menunjukkan ketidakefektifan pola pernapasan
2. menunjukkan inefektif bersihan jalan napas
3. Adanya perubahan kenyamanan : Nyeri akut
4. Tidak adanya gangguan mobilitas fisik
5. Tidak adanya kerusakan integritas kulit

6. Penatalaksanaan Nyeri
1. Penatalaksanaan Nyeri
Nyeri merupakan masalah utama pada perawatan paliatif. Tujuan perawatan
paliatif yang terutama adalah mengurangi penderitaan pasien. Nyeri dan gejala
fisik lain yang tidak tertangani dengan baik adalah sumber penderitaan pasien dan
keluarga. Di dalam perawatan paliatif, nyeri dikategorikan dalam kondisi darurat
yang harus segera mendapatkan tatalaksana. Bila tidak, nyeri akan menimbulkan
atau memperberat gejala fisik lain seperti mual/muntah, gangguan tidur,
kehilangan nafsu makan, gangguan mobilisasi dan dalam melakukan aktifitas
yang pada akhirnya mengurangi kualitas hidup. pasien dan meningkatkan beban
keluarga. Sebaliknya, nyeri akan meningkat bila gejala lain tidak tertata laksanan
dengan baik. Penyebab nyeri atau gejala lain pada pasien kanker dapat

16
 diakibatkan oleh kanker itu sendiri, tindakan diagnosa atau pengobatan yang
diberikan, kondisi tirah baring dan komorbiditas.
Prinsip penatalaksanaan nyeri dan gejala lain meliputi:
1) Atasi penyebabnya bila memungkinkan,
2) Medikamentosa dan
3) Non medikamentosa
2. Upaya penatalaksanaan nyeri :
a. Tentukan penyebab nyeri :
b. sakit kepala berat pada kriptokokus menigitis
c. nyeri neurogenik akibat mielopati, efek ARV
d. Tentukan jenis nyeri : somatik, viseral, propioseptif, neurogenik
e. Tentukan beratnya nyeri :
f. Numeric rating scale
g. Perilaku non-verbal
3. Wong Baker Faces pain scale
a. Gunakan analgesik sesuai panduan penatalaksanaan nyeri dari WHO : “ anak
tangga analgesik “
- Step 1. : aspirin, parasetamol +adjuvan
- Step 2. : kodein +adjuvan + NSAID
- Step 3. : morfin, pethidin, fentanyl +non-opioid (NSAID)
b. Obat diberikan rutin tiap 3 –6 jam, jangan hanya bila perlu
c. Mulai dengan dosis rendah lalu dititrasi
d. Pada nyeri terobosan, berikan dosis ekstra ( dosis /4 jam)
e. Adjuvan : anti-depresant, steroid, terapi kognitif , akupuncture, TENS,
hipnosis, dll.

4. Mengatasi nyeri
Tatalaksana nyeri, perhatian khusus perlu diberikan dengan menjamin bahwa
perawatannya tepat dan sesuai dengan budaya pasien, yang pada prinsipnya
adalah:

17
 a.Memberi analgesik melalui mulut, jika mungkin (pemberian IM menimbulkan
rasa sakit)
b. Memberi secara teratur, sehingga anak tidak sampai mengalami kekambuhan
dari rasa nyeri yang sangat, untuk mendapatkan dosis analgetik berikutnya
c.Memberi dosis yang makin meningkat, atau mulai dengan analgetik ringan dan
berlanjut ke analgetik yang kuat karena kebutuhan untuk mengatasi nyeri
meningkat atau terjadi toleransi
d. Atur dosis untuk tiap anak, karena anak mempunyai kebutuhan dosis berbeda
untuk mendapatkan efek yang sama.
5. Gunakan obat berikut ini untuk mengatasi nyeri secara efektif:
a. Anestesi lokal: untuk luka kulit atau mukosa yang nyeri atau pada saat
melakukan prosedur yang menimbulkan rasa sakit.
b. Lidokain: bubuhkan pada kain kasa dan oleskan ke luka di mulut yang nyeri
sebelum makan (gunakan sarung tangan, kecuali jika anggota keluarga atau
petugas kesehatan sudah Positif HIV dan tidak membutuhkan pencegahan
terhadap infeksi); dan akan mulai memberi reaksi setelah 2–5 menit.
c. TAC (tetracaine, adrenaline, cocaine): bubuhkan pada kain kasa dan letakkan
di atas luka yang terbuka, hal ini terutama berguna saat menjahit luka.
d. Analgetik: untuk nyeri yang ringan dan sedang (seperti sakit kepala,nyeri
pasca trauma, dan nyeri akibat kekakuan/spastik).
- Parasetamol
- obat anti-inflamasi nonsteroid, seperti ibuprofen.
e. Analgetik yang kuat seperti opium: nyeri yang sedang dan berat yang
tidak memberikan respons terhadap pengobatan dengan analgetik.
- morfin, merupakan analgetik yang murah dan kuat: beri secara oral
atau IV setiap 4-6 jam, atau melalui infus
- petidin: beri secara oral setiap 4-6 jam
- kodein: beri secara oral setiap 6-12 jam, dikombinasikan dengan
obat non opioid untuk menambah efek analgetik.

18
 - Catatan: Pantau hati-hati adanya depresi pernapasan. Jika terjadi
toleransi, dosis perlu ditingkatkan untuk mempertahankan bebas
nyeri.
f. Obat lain: untuk masalah nyeri yang spesifik. Termasuk di sini diazepam
untuk spasme otot, karbamazepin atau amitriptilin untuk nyeri saraf, dan
kortikosteroid (seperti deksametason) untuk nyeri karena penekanan pada
syaraf oleh pembengkakan akibat infeksi.

7. Tujuan Perawatan Paliatif Pada Pasien Trauma Thorax

1. Fisik
Tujuan yang akan dicapai dalam perawatan paliatif dibuat dengan
memperhatikan hal realistic yang ingin dicapai oleh pasien. Hal ini biasanya
disampaikan dalam bentuk fungsi tubuh misalnya Aku ingin bisa melakukan ….
Atau kejadian penting misalnya Aku ingin melihat anakku menikah.
2. Klinik
Tujuannya untuk mengatasi gejala yang ada. Jadi penyusunan tujuan perawatan
paliatif dilakukan oleh tim paliatif yang dialaminya termasuk pasien dan
keluarga.

8. Pemenuhan Kebutuhan Klien

1. Kebutuan jasmaniah. Kemampuan toleransi terhadap rasa sakit berbeda pada setiap
orang. Tindakan yang memungkinkan rasa nyaman bagi klien lanjut usia (mis: sering
mengubah posisi tidur, perawtan fisik, dan sebagainya).
2. Kebutuhan emosi.untuk menggambarkan unggkapan sikap dan perasaan klien lanjut
usia dalam menghadapi kematian.
a. Mungkin klien lanjut usia mengalami ketakutan yang hebat (ketakutan yang
timbul akibat menyadari bahwa dirinya bahwa dirinya tidak mampu mencegah
kematian).

19
b. Mengkaji hal yang diinginkan penderita selama mendampinginya. Misalnya,
lanjut usia ingin memperbincangkan tentang kehidupan di masa lalu dan
kemudian hari. Bila pembicaraan tersebut berkenaan, luangkan waktu sejenak.
Ingat, tidak semua orang senang membicarakan kematian.
c. Mengkaji pengaruh kebudayaan atau agama terhadap klien.

20
9. Peran Keluarga Dalam Paliatif Care
1. Masalah keluhan fisik
Dalam perawatan paliatif banyak cara yang dapat dilakukan, oleh keluarga untuk
membantu mengurangi keluahan yang ada, misalnya dengan relaksasi,
pengaturan posisi, penyesuaian lingkungan dll. Hal tersebut dapat dilakukan
keluarga dengan bimbingan dan tenaga kesehatan Tim paliatif.
2. Masalah Perawatan Pasien
Memandikan, melakukan perawatan mulut,kulit, membantu buang air kecil/besar
pada mereka yang mengalami kelumpuhan, melakukan pembalutan pada bagian
tubuh yang membengkak karena adanya sumbatan aliran getah bening adalah hal
hal lain yang perlu dilakukan oleh keluarga. Pemakaian alat kedokteran misalnya
oksigen nebulizer (penguap) tertentu dan perawatan stoma (lubang pada bagian
tubuh tertentu untuk tujuan sesuai lokasinya), kateter, selang yang dimasukkan
melalui hidung dengan berbagai tujuan juga menjadi tugas keluarga jika pasien
berada di rumah
3. Masalah Gangguan Psikologis
Komunikasi yang baik antara pasien, keluarga dan tim paliatif lain akan sangat
membantu mengurangi stress psikologis pasien. Selain komunikasi, menciptakan
suasanan keterbukaan anggota keluarga, dan melibatkan pasien dalam
mengambil keputusan terhadap tindakan yang akan dilakukan juga sangat
bermanfaat.
4. Masalah Kesulitan Sosial
Bagaimana keluarga bereaksi terhadap kondisi pasien akan mempengaruhi
bagaimana pasien menerima keadaannya dan bagaimana berinteraksi dengan
lingkungan sosialnya. Jadi keluarga mempunyai peran besar dalam membantu
pasien.
5. Masalah Spiritual

21
 Pasien kanker mungkin menyalahkan diri sendiri karena kondisi saat ini
dianggap akibat atau hukuman dosa yang pernah dilakukan di masa lampau dan
muncul ketakutan akan kematian. Anggapan bahwa dirinya tidak memiliki lagi
arti dalam keluarga dan menjadi beban keluarga serta penyesalan belum dapat
memenuhi keinginan keluarga sering dialami pasien kanker stadium lanjut.
Keluarga sangat berperan dalam mengatasi hal ini dibantu oleh rohaniawan.
10. Bantuan Perawat Kepada Pasien Yang Menjelang Ajal
1. Bantuan Emosional:
a. Pada Fase Denial.
Perawat perlu waspada terhadap isyarat pasien dengan denial dengan cara
mananyakan tentang kondisinya atau prognosisnya dan pasien dapat
mengekspresikan perasaan-perasaannya.
b. Pada Fase Marah atau anger.
Biasanya pasien akan merasa berdosa telah mengekspresikan perasaannya
yang marah. Perawat perlu membantunya agar mengerti bahwa masih me
rupakan hal yang normal dalam merespon perasaan kehilangan menjelang
kamatian. Akan lebih baik bila kemarahan ditujukan kepada perawat sebagai
orang yang dapat dipercaya, memberikan ras aman dan akan menerima
kemarahan tersebut, serta meneruskan asuhan sehingga membantu pasien
dalam menumbuhkan rasa aman.
c. Pada Fase Menawar.
Pada fase ini perawat perlu mendengarkan segala keluhannya dan
mendorong pasien untuk dapat berbicara karena akan mengurangi rasa
bersalah dan takut yang tidak masuk akal.
d. Pada Fase Depresi.
Pada fase ini perawat selalu hadir di dekatnya dan mendengarkan apa yang
dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih baik jika berkomunikasi secara non
verbal yaitu duduk dengan tenang disampingnya dan mengamati reaksi-
reaksi non verbal dari pasien sehingga menumbuhkan rasa aman bagi pasien.
e. Pada Fase Penerimaan.
22
 Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai. Kepada keluarga
dan teman-temannya dibutuhkan pengertian bahwa pasien telah menerima
keadaanya dan perlu dilibatkan seoptimal mungkin dalam program
pengobatan dan mampu untuk menolong dirinya sendiri sebatas
kemampuannya.
2. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Fisiologis :
a. Kebersihan Diri.
Kebersihan dilibatkan untuk mampu melakukan kerbersihan diri sebatas
kemampuannya dalam hal kebersihan kulit, rambut, mulut, badan dan
sebagainya.
b. Mengontrol Rasa Sakit.
Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit digunakan pada klien dengan
sakit terminal, seperti morphin, heroin, dsbg.Pemberian obat ini diberikan
sesuai dengan tingkat toleransi nyeri yang dirasakan klien.Obat-obatan lebih
baik diberikan Intra Vena dibandingkan melalui Intra Muskular atau
Subcutan, karena kondisi system sirkulasi sudah menurun.
c. Membebaskan Jalan Nafas.
Untuk klien dengan kesadaran penuh, posisi fowler akan lebih baik dan
pengeluaran sekresi lendir perlu dilakukan untuk membebaskan jalan nafas,
sedangkan bagi klien yang tida sadar, posisi yang baik adalah posisi sim
dengan dipasang drainase dari mulut dan pemberian oksigen.
d. Bergerak
Apabila kondisinya memungkinkan, klien dapat dibantu untuk bergerak,
seperti: turun dari tempat tidur, ganti posisi tidur untuk mencegah decubitus
dan dilakukan secara periodik, jika diperlukan dapat digunakan alat untuk
menyokong tubuh klien, karena tonus otot sudah menurun.
e. Nutrisi.
Klien seringkali anorexia, nausea karena adanya penurunan
peristaltik.Dapat diberikan annti ametik untuk mengurangi nausea dan
merangsang nafsu makan serta pemberian makanan tinggi kalori dan protein

23
 serta vitamin.Karena terjadi tonus otot yang berkurang, terjadi dysphagia,
perawat perlu menguji reflek menelan klien sebelum diberikan makanan,
kalau perlu diberikan makanan cair atau Intra Vena atau Invus.
f. Eliminasi.
Karena adanya penurunan atau kehilangan tonus otot dapat terjadi
konstipasi, inkontinen urin dan feses.Obat laxant perlu diberikan untuk
mencegah konstipasi.Klien dengan inkontinensia dapat diberikan urinal,
pispot secara teratur atau dipasang duk yang diganjti setiap saat atau
dilakukan kateterisasi.Harus dijaga kebersihan pada daerah sekitar
perineum, apabila terjadi lecet, harus diberikan salep.
g. Perubahan Sensori.
Klien dengan dying, penglihatan menjadi kabur, klien biasanya menolak
atau menghadapkan kepala kearah lampu atau tempat terang.Klien masih
dapat mendengar, tetapi tidak dapat atau mampu merespon, perawat dan
keluarga harus bicara dengan jelas dan tidak berbisik-bisik.
3. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Sosial.
Untuk memenuhi kebutuhan kontak sosialnya, perawat dapat melakukan :
a. Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk bertemu dengan
klien dan didiskusikan dengan keluarganya, misalnya: teman-teman dekat,
atau anggota keluarga lain.
b. Menggali perasaan-perasaan klien sehubungan dengan sakitnya dan perlu
diisolasi.
c. Menjaga penampilan klien pada saat-saat menerima kunjungan kunjungan
teman-teman terdekatnya, yaitu dengan memberikan klien untuk
membersihkan diri dan merapikan diri.
d. Meminta saudara atau teman-temannya untuk sering mengunjungi dan
mengajak orang lain dan membawa buku-buku bacaan bagi klien apabila
klien mampu membacanya.
4. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Spiritual.

24
 a. Menanyakan kepada klien tentang harapan-harapan hidupnya dan rencana-
rencana klien selanjutnya menjelang kematian.
b. Menanyakan kepada klien untuk mendatangkan pemuka agama dalam hal
untuk memenuhi kebutuhan spiritual.
c. Membantu dan mendorong klien untuk melaksanakan kebutuhan spiritual
sebatas kemampuannya.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA THORAX PADA TN. D

Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit M.Yunus
bengkulu pada tanggal 01 Januari 2019 karena mengalami kecelakaan bermobil. Dari
pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada
korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu kemudian
pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami penurunan
kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi, dan pasien
ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan
GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD :120/80 mmHg,
o
nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7 C, akral teraba dingin, tampak
sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

A. Circulation : Ada nadi, nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral

teraba dingin dan tampak sianosis, gangguan perfusi
jaringan

25
B. Airway : Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal dengan RR
35x/menit, tampak gelisa dan sesak, ketidakefektifan bersihan
jalan napas.

C. Breathing : Pernapasan cuping hidung, pasien ngorok, penggunaan otot –

otot pernapasan, pasien sesak dengan RR 35x/menit, gangguan
pola napas.

D. Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran sopor GCS 8 (E2V2M4)

E. Exposure : Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri, akral
teraba dingin, tampak sianosis dan bagian tubuh lain nya baik

2. Pengkajian Sekunder

1. Anamnesis

a) Identitas klien

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun

Alamat : Pagar dewa

Agama : Islam

Bahasa : Melayu

Status perkawinan :Menikah

26
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Sopir travel

Golongan darah :B

No. register :

Tanggal MRS : 21 Mei 2018

Diagnosa medis : Pulmonalis embolus

b) Identitas penanggung jawab :

Nama : Ny. D Jenis
kelamin : Prempuan

Alamat : Pagar dewa

Agama : Islam

Hubungan dengan pasien: Istri

c) Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD Dr. M. Yunus kota bengkulu, dengan
kecelakaan bermobil, pasien mengalami penurunan kesadaran dan ada
bengkak dan jejas di bagian dad sebelah kiri.

d) Riwayat kesehatan

1. Riwayat penyakit sekarang

Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah

sakit karena mengalami kecelakaan bermobil. Pasien mengalami
penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada korban membentur
stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu kemudian pasien
27
 tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami penurunan
kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi, dan
pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri.
Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil
pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR :

o
35x/menit, suhu : 38,7 C, akral teraba dingin, tanpak sianosis,

penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.

2. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali mengalami

kecelakaan tetapi belum perna separah ini sampai mengaami
penurunan kesadaran serta pasien tidak memiliki riwayat penyakit
apapun

B. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak

Kesadaran : Sopor

TTV :

Tekanan Darah :120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 110x/menit
Pernapasan : 35x/menit Suhu
o
: 38,7 C
28
a). Kepala

Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan b).

Mata

Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c). Hidung

Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot-

otot pernapasan

palpasi : Tidak ada nyeri tekan d). Telinga

Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan e).

Mulut

Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar dan

lendir

f). Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,

tidak dicurigai fraktur cervikal.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan g).

Toraks

29
 Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan
dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.

Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan

Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit

Perkusi : Snoring h).

Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas

Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani

i). Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blase j).
Ekstremitas

- Atas :Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada

jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri,
fleksi dan ekstensi (-)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Bawah : Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

k). Data tambahan pasien

30
 1. Data psikologi

Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam proses

keperawatan

2. Data social

Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari keluarga

yang selalu menunggu klien.

3. Data spiritual

Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk

kesembuhan klien.

C. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds :- Penolong mengatakan pasien Hematoraks Ketidakefek

muntah darah tifan

bersihan
Do : - suara napas ngorok Ekspensi paru jalan napas

- Terdapat lendir dan gumpalan

darah di mulut pasien

31
2 Ds : - Penolong mengatakan dada Trauma thorak Gangguan

korban membentur stir mobil pola napas

sebelum mengalami penurunan
kesadaran Reabsorsi darah

- Penolong mengtakan pasien

bernapas cepat (sesak) Hemathorak

Do : - Suara napas ronchi

Ekspensi paru
- Pasien bernapas menggunakan
cuping hidung dan oto-otot

32
3 Ds : - penolong mengatakan bahwa Trauma thorak Gangguan

pasien sebelum tak sadarkan pertukaran

diri mengalami muntah darah gas
Perdarahan
Do : - Terdapat gumpalan darah di
jaringan
area mulut dan menggangu
intersitium
proses ventilasi

- Suara napas ngorok

Reabsorsi darah
- Pasien tampak sesak, pucat

Hemathorak
- Napas cepat dan dangkal
dengan frekuensi nadi
Ekspensi paru
35x/menit
4 Ds : - penolong mengatakan bahwa Trauma tajam dan Gangguan

pasien mengalami kecelakaan trauma tumpul perfusi

bermobil dengan posisi dada jaringan
membentur stir mobil kemudian
mengalami penurunan kesadaran
Trauma thorak
Do :- Pasien mengalami penurunan
kesadaran

- Terdapat bengkak dan jejas di dada

Perdarahan
- Pemeriksaan gcs 8 kesadaran sopor
jaringan
- Tampak sianosis, dan pucat intersitium

- Akral teraba dingin

Reabsorsi darah
- SPo2 85%

Hemathorak

Gangguan
ventilasi

32
 - CRT > 3 detik

- Pemeriksaan ttv :
TD :120/80 mmHg
N : 110x/m

P : 35x/m
5 Ds : - Penolong mengatakan ada Trauma thorak Nyeri dada

bengkak dan jejas di bagian

dada pasien
Perdarahan
- Penolong mengatakan dada
jaringan
pasien membentur stir
intersitium
Do : - Tampak ada bengkak dan jejas
di dada pasien

- Pengkajian PQRST Reabsorsi darah

Region : Tampak ada bengkak

dan jejas didada pasien sebelah
kiri. Hemathorak

Merangsang
reseptor nyeri
dada pleura
viseralis dan
33
D. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan secret

yang berlebih, gumpalan darah yang menghalangi pernapasan

2. Gangguan pola napas, dispneu berhubungan dengan

penurunan kemampuan paru

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadi sumbatan

dan suplai oksigen turun dalam jaringan

5. Nyeri dada berhubungan dengan bengkak, jejas dan infark paru-paru

E. Tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

34
1 Ketidakefektifan  Status - Pastikan kebutuhan

bersihan jalan napas pernapasan : oral/suction

berhubungan dengan
secret yang berlebih, pertukaran gas - Auskultasi suara
gumpalan darah napas sebelum dan
yang menghalangi  Airway status sesudah suction
pernapasan
- Berikan oksigen
Kriteria hasil :
Definisi : menggunakan nasal
Ketidakmampuan kanul
untuk membersihkan  Suara napas
bersih, tidak ada - Monitor status napas
sekresi atau
sianosis, mampu dan oksigen
obstruksi dari bernapas dengan
- Buka jalan napas
saluran pernapasan mudah
gunakan tekhnik
untuk
 Menunjukan chin lift
mempertahankan
kebersihan jalan jalan napas yang
- Posisikan pasien
napas pasten (irama
untuk

mengidentifikasi suction

dan mencegah - Monitor respirasi

faktor yang dan status oksigen
menghambat
jalan napas

35
2 Gangguan pola  Respiratory Airway Management

napas, dispneu Status : - Buka jalan nafas,

berhubungan dengan gunakan teknik chin
penurunan ventilation lift atau jaw thrust
kemampuan paru bila perlu
 Respiratory
- Posisikan pasien
Status : airway
untuk
patency
Definisi : Inspirasi memaksimalkan
dan / ekspirasi yang  Vital Sign ventilasi
tidak memberi
ventilasi - Lakukan fisioterapi
Status
dada jika perlu

Kriteria Hasil : - Keluarkan secret

dengan batuk atau
 Mendemonstrasi suction
kan batuk
- Auskultasi suara
efektif dan suara nafas, catat adanya
napas yang suara tambahan
bersih, tidak ada
- Atur intake untuk
sianosis dan
cairan
dyspneu
mengoptimalkan
(mampu keseimbangan
mengeluarkan
- Monitor respirasi
sputum, mampu
dan status O2.
bernafas dngan

36
 napas, frekuansi respirasi

pernafasan - Catat gerakan dada,

dalam, rentang amati kesimetrisan,
normal, tidak penggunaan otot
ada suara nafas tambahan, retraksi
abnormal) otot supraclavicular
dan intercostals
 Tanda tanda
vital dalam - Monitor suara nafas
rentang normal seperti dengkur
(tekanan darah,
- Auskultasi suara
nadi,
nafas, catat area
pernafasan)
penurunan/tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan

37
3 Gangguan  Respiratory Airway Management

pertukaran gas Status : Gas - Buka jalan nafas,

berhubungan dengan exchange gunakan teknik chin
ketidakseimbangan lift atau jaw thrust
 Respiratory
ventilasi dan perfusi bila perlu
Status :
ventilation - Posisikan pasien
untuk
 Vital Sign
Definisi: kelebihan memaksimalkan
atau defisit pada ventilasi
Status
oksigenasi dan/atau
eliminasi karbon - Lakukan fisioterapi
Kriteria Hasil : dada jika perlu
dioksida pada
membran alveolar- - Keluarkan secret
kapiler.

38
 Memelihara - Auskultasi suara

kebersihan paru nafas, catat adanya

paru dan bebas suara tambahan
dari tanda tanda
- Atur intake untuk
distress
cairan
pernafasan
mengoptimalkan
 Mendemonstras keseimbangan
ikan batuk
- Monitor respirasi
efektif dan
dan status O2.
suara nafas
Respiratory Monitoring
yang bersih,
tidak ada
- Monitoring rata-
sianosis dan
rata,kedalaman,
dyspneu
irama dan usaha
(mampu
respirasi
mengeluarkan
sputum, mampu - Catat gerakan dada,
amati kesimetrisan,
bernafas dengan
penggunaan otot
mudah, tidak
tambahan, retraksi
ada pursed lips) otot supraclavicular
dan intercostals
 Tanda tanda
- Monitor suara nafas
vital dalam
seperti dengkur
rentang normal.
- Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan 39
40
4 Gangguan perfusi  Energy activity therapy

jaringan conservation - Kolaborasikan

dengan tenaga medis
berhubungan dengan  Activity dalam merencanakan
suplai oksigen dalam tolerance program terapi yang
jaringan. tepat
 Self care :
ADLs - Bantu klien untuk
mengidentifikasi
Kriteria hasil :
Definisi : aktivitas yang
Ketidakcukupan mampu dilakukan
 Berpartisipasi
energi psikologis
dalam aktivitas - Bantu untuk memilih
atau fisiologis untuk
fisik tanpa aktivitas konsisten
melanjutkan atau
disertai yang sesuai dengan
menyelesaikan
peningkatan kemampuan fisik,
aktifitas kehidupan
tekanan darah, psikologi dan sosial
sehari-hari yang
nadi dan RR
harus atau yang - Bantu untuk
 Mampu mendapatkan alat
ingin dilakukan.
melakukan bantuan aktivitas
aktivitas sehari- seperti kusi roda,
hari (ADLs) krek
secara mandiri
- Bantu untuk
 Tanda-tanda membuat jadwal
vital normal latihan diwaktu
luang
 Energy
psikomotor - Bantu
pasien/keluarga
 Level
untuk
kelemahan
mengidentifikasi 41
 Manpu
 adekuat

 Sirkulasi status
baik

42
5 Nyeri dada  Pain level Pain management

berhubungan dengan  Pain control - Lakukan pengkajian

infark paru-paru . nyeri secara
 Comfort level komprehensif
termasuk lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Definisi:
frekuensi, kualitas
pengalaman sensori
dan emosional yang  Mampu dan faktor presipitasi

tidak menyenangkan mengontrol

- Observasi reaksi
yang muncul akibat nyeri (tahu
nonverbal dari
kerusakan jaringan penyebab nyeri,
ketidaknyamanan
yang aktual atau mampu
mengguanakan - Gunakan tehnik
potensial atau
tehnik komunikasi
digambarkan dalam
nonfarmakologi teraupetik untuk
hal kerusakan
sedimikian rupa untuk mengetahui
mengurangi pengalaman nyeri
nyeri, mencari pasien
bantuan)
- Kaji kultur yang
 Melaporkan mempengaruhi
bahwa nyeri respon nyeri
berkurang
- Evaluasi
dengan
pengalaman nyeri
menggunakan
masa lampau
manajemen
nyeri - Evaluasi bersama
pasien dan tim

43
 tanda nyeri) kontrol nyeri masa

 Menyatakan lampau
rasa nyaman
setelah nyeri Analgesic administration
berkurang
- Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat

- Cek intruksi dokter

tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi

- Cek riwayat alergi

- Pilih analgesik yang

diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu

- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri

- Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
44
F. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal No Implemmentasi Evaluasi Paraf

Dx. - Mempastikan kebutuhan S : - Keluarga

1 oral/suction mengatakan suara

napas pasien
- Mengauskultasi suara sudah tidak
napas sebelum dan ngorok lagi dan
sesudah suction sesak sudah
berkurang
- Memberikan oksigen
menggunakan nasal O : - Bersihan jalan
kanul napas pasien
tampak bersih
- Memonitor status napas
dan oksigen A : Masalah teratasi
sebagian
- Membuka jalan napas
gunakan tekhnik chin lift P : Lanjutkan intervensi

- Momposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasikeluarkan secret

45
Dx. - Membuka jalan nafas, S : - keluarga

2 gunakan teknik chin lift mengatakan

atau jaw thrust bila perlu pasien masih
sesak
- Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan - Keluarga pasien
ventilasi mengatakan
gerakan dinding
- Melakukan fisioterapi
dada masih tidak
dada jika perlu
setabil

46
 tambahan - RR : 30x/m

- Mengatur intake untuk A : masalh belum teratasi

cairan mengoptimalkan
keseimbangan P : lanjutkan intervensi

- Memonitor respirasi dan

status O2.

- Monitoring rata-
rata,kedalaman, irama
dan usaha respirasi

- Mencatat gerakan dada,

amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals

- Memonitor suara nafas

seperti dengkur

- Mengauskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan

- Mengauskultasi suara
paru setelah tindakan

47
Dx. - Membuka jalan nafas, S :- Klien mengatakan

3 gunakan teknik chin lift sudah tidak sakit

atau jaw thrust bila perlu kepala lagi pada saat
bangun tidur dan
- Memposisikan pasien
tidak kesulitan lagi

48
 ventilasi bernapas

- Melakukan fisioterapi O : Tampak klien tidur

dada jika perlu dengan nyenyak dan
tidak mengalami
- Mengeluarkan secret
pusing dan kesulitan
dengan batuk atau
bernapas
suction
A : Masalah teratasi
- Mengauskultasi suara
sebagian
nafas, catat adanya suara
tambahan P : Lanjutkan intervensi

- Mengatur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan

- Memonitor respirasi dan

status O2.

- Monitoring rata-
rata,kedalaman, irama
dan usaha respirasi

- Mencatat gerakan dada,

amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals

- Memonitor suara nafas

seperti dengkur

- Mengauskultasi suara
nafas, catat area 49
 untuk mengetahui

hasilnya.
Dx. - Mengkolaborasikan S : - Klien tidak

4 dengan tenaga medis mengeluhkan pusing

dalam merencanakan dan sakit kepala
program terapi yang tepat
- Klien mengatakan
- Membantu klien untuk sudah merasa tenang
mengidentifikasi aktivitas
O : Tingkat kesadaran
yang mampu dilakukan
pasien
- Membantu untuk komposmetis
memilih aktivitas (GCS 12)
konsisten yang sesuai
A : Masalah teratasi
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
P : Intervensi selesai
- Membantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kusi roda, krek

- Membantu untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang

- Membantu
pasien/keluarga untuk

50
Dx. - Melakukan pengkajian S : - - keluarga

5 nyeri secara mengatakan pasien

komprehensif termasuk sudah bisa
lokasi, karakteristik, menenangkan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas yang dialaminya

51
 dan faktor presipitasi - Pasien

- Mengobservasi reaksi mengatakan nyeri

nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Menggunakan tehnik
komunikasi teraupetik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
- Mengevaluasi
pengalaman nyeri masa
lampau
berkurang setiap
selesai diberikan
obat
O : - Luka pasien tampak
bersih
- Bengkak pada
pasien sudah
mengecil
A : Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

- Mengevaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan
lain tentang
ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau

- Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat

- Mengecek intruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi

- Mengecek riwayat alergi 52

- Menentukan pilihan

analgesik tergantung tipe

dan beratnya nyeri

- Menentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal

Pilih rute pemberian

secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.

53
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan

Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang

dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax

yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan

keadaan gawat thorax akut. Trauma thoraks diklasifikasikan dengan tumpul dan

tembus. Trauma tumpul merupakan luka atau cedera yang mengenai rongga thorax

yang disebabkan oleh benda tumpul yang sulit diidentifikasi keluasan kerusakannya

karena gejala-gejala umum dan rancu (Brunner & Suddarth, 2002).

Cedera pada dada sering mengancam jiwa dan mengakibatkan satu atau lebih
mekanisme ptologi berikut:
 Hipoksemia akibat gangguan jalan napas, cedera pada parenkim paru, sangkar iga,
dan otot pernapasan , kolaps paru dan pneumonia.
 Hipovolemia akibat kehilangan cairan masif dari pembuluh besar, ruptur jantung,
atau hemotoraks.
 Gagal jantung akibat tamponade jantung, kontusio jantung, atau tekanan intra
toraks yang meningkat.
B. Saran

Dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya dengan gangguan sistem

pernafasan trauma toraks hendaknya mengetahui terlebih dahulu gambaran keadaan
pasien dan rencana asuhan keperawatan yang tepat untuk penanganan yang lebih.

54
 DAFTAR PUSTAKA

Crowin, Elizabeth. 2009. Patofisiologi . Jakarta : EGC

Muttaqin, Ariff. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Pernapasan Edisi 2 . Jakarta: Salemba Medika.

Shamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Edisi 8. Volume 1. EGC. Jakarta .

Smeltzer, Suzanne C.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Edisi 8. Volume 1. EGC. Jakarta .

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan
Kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC

Nugroho.Wahyudi. 2008. Kep gerontik dan geriatric. Jakarta : EGC

Nugroho.Wahyudi. 2000. Kep gerontik dan geriatric. Jakarta : EGC

Fitri Nur Cemy, (2010), Palliative Care Pada Penderita Penyakit Terminal, Gaster, (7), 1,
527 – 535

55