LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

IBU NIFAS FISIOLOGIS

RSUD WAHIDIN

Oleh :
Reni Putri Bidari
NIM 0118033

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO
2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada klien dengan penderita Diare

Nama Mahasiswa : Reni Putri Bidari

Telah disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing RS

Hj.Iis Suwanti.,S.ST.,M.Kes ......................

NPP. 10.02.002 NPP

MENGETAHUI

Kepala Ruangan

..................
NIP.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Reni Putri Bidari

NIM : 0118033
Ruangan : Pencernaan No. Reg. : ……………………
Pengkajian diambil : 17 Juli 2020 : tanggal ……………………………
Jam …………………… BBWI

IDENTITAS

Nama Pasien : Ny.R Tgl. MRS :…………………

Umur : 28 Tahun Diagnosa Medis : …………………
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bogor

II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan utama :
Ibu mengeluh mual muntah dan tidak nafsu makan .
2. Riwayat keperawatan sekarang :
Klien nifas hari pertama ,kelahiran yang pertama dan tidak pernah abortus, bayi
klien dirawat gabung jadi tidak dalam ruangan perawatan dan Ny.R bisa
memberikan ASI semaunya tanpa harus meminta bayinya kepada perawat dan
bisa mengurus bayinya secara mandiri.
3. Riwayat keperawatan yang lalu :
Anak pertama lahir pada tahun 2018, tipe persalinan normal, dibantu oleh
bidan, berjenis kelamin perempuan dengan berat 2900 gram, panjang badan
48cm, appgar score menit pertama 9 dan menit kelima 10, jumlah perdarahan
20cc dan keadaan bayi sehat.
4. Riwayat kesehatan keluarga
-

III. Pola aktivitas sehari – hari (11 pola Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan
-Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu
memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas / bidan untuk mengetahui status
kesehatan klien dan janinnya. Kalau klien sakit langsung priksa ke bidan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
3. Pola Eliminasi
-Sebelum operasi klien mengatakan BAK dengan lancar 1-2x/hari dengan
konsisten lembek, bau khas. Setelah operasi klien belum BAB selama 2 hari.
4. Pola aktivitas-latihan
-Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam
hari,klien selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya dan kadang-
kadang dibantu suaminya. Dirumah sakit klien tidak bisa leluasa bergerak
karena merasakan nyeri pada luka SC, klien terlihan lemas dan sedikit aktifitas.
5. Pola istirahat-tidur
-Pada waktu hamil kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi
perutnya,sehingga klien hanya tidur malam kurang lebih 4 jam, dan tidur siang
kurang lebih 2 jam, Ketika dirumah skien susah tidur karena merasa tidak
nyaman dengan luka diperutnya.
6. Pola kognitif-persepsi (sensori)
-Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara merawat payudara setelah
melahirkan,klien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan/ bekas SC, skala
nyeri 5.
7. Pola konsep diri
-Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun dengan
SC.
8. Pola hubungan peran
9. Pola seksual-reproduksi
-Klien mengatakan tidak ada masalah hubungan seksual dengan suaminya.
10. Pola penanganan masalah stres
11. Pola keyakinan, nilai-nilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan umum / keadaan umum :
Klien saat ini Baik, kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : 360C Nadi : 91x/mnt
TD : 120/80 mmHg Respirasi : 19x/mnt
TB : 160 cm
3. Pemeriksaan kepala dan leher :
1) Kepala dan rambut : Kulit kepala tidak ada benjolan, rambut tampak bersih
dan tidak rontok.
2) Mata : Konjungtiva anemis, sclera anterik
3) Hidung : Tidak ada cairan, dan tidak ada benjolan
4) Telinga : Tidak ada masalah
5) Mulut dan faring : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat karies gigi,dan
tidak ada sariawan
6) Leher : Tidak ada pemberasaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.

4. Pemeriksaan Integumen ( kulit ) : Tidak ada masalah

5. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak : Sejajar, simetris, areola
hiperpigmentasi
6. Pemeriksaan Thoraks / dada
1) Thoraks
2) Paru : Vesikuler, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan
3) Jantung : Irama teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan.
7. Pemeriksaan Abdomen
1) Involus uterus : TFU sepusat, kontraksi baik dan posisi central, diastatis
rektus abdominalis 7 x 2 cm, ada lenia nigra dan stretch mark, fundus
teraba keras
2) Kandung kemih : Saat dipalpasi teraba kosong
3) Fungsi pencernaan : Ny. R mengatakan belum BAB dan saat di auskultasi
bising usus 4 kali/menit

a. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya

1) Genetalia : Bersih
2) Intergritas kulit : Utuh , tidak edema dan tidak memar.
3) Perineum : Tampak adanya rupture
b. Pemeriksaan Muskuloskeletal .

c. Pemeriksaan Neurologi
1) Tingkat kesadaran ( Secara Kumulatif )
2) Tanda – tanda rangsangan otak ( Meningeal Sign )
3) Syaraf otak ( Nervus Crainalis )
4) Fungsi motorik
 5) Fungsi sensorik
6) Reflek
a. Reflek Fisiologis
b. Reflek Patologis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Normal
Analyzer henna
Hemoglobin 11,80 12,00 - 15,00
Hematokrit 35,3 35,00 - 47,00
Eritrosit 4,20 3,90 - 5,60
Lekosit 28,70 4,00 – 11,00

VI.PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

a. Asam Mefenamat 3 x 500 mg
b. Metildofa 3 x 500 mg
c. Nifedipine 3 x 10 mg
VII.ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
Keperawatan
1. DS : Klien mengatakan nyeri Gangguan rasa Terputusnya
pada abdomen bekas luka nyaman Nyeri kontiunitas jaringan
operasi SC, skala nyeri 5, sekunder akibat
nyeri timbul jika pasien pembedahan
bergerak/beraktivitas,nyeri
dirasakan 3-5mnt,badan
pegal-pegal
DO : Klien tanpak meringis
kesakitan saat pasien
bergerak dan pasien takut
untuk melakukan aktivitas.
3. DS : Klien mengatakan Tidak efektifnya Perpisahan dengan
payudara sakit,bayinya laktasi bayinya
berada dikamar bayi.
DO : Payudara teraba
bengkak, ASI tidak keluar
 4. DS : Klien mengatakan nyeri Resiko tinggi Peningkatan
daerah operasi infeksi kerentanan tubuh
DO : Adanya luka post terhadap bakteri
operasi section caesari, luka sekunder
tertutup kassa kering, pembedahan.
panjang 15 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.  Nyeri berhubungan dengan bekas luka post op sc
b. Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan sensasi pada kandung
kemih
c.  Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh
terhadap bakteri pembedahan

INTERVENSI
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan bekas luka post tindakan dalam waktu -Identifikasi lokasi,
op sc 1x24 jam diharapkan karakteristik, durasi,
kemampuan frekuensi, kualitas,
menuntaskan insensitas nyeri.
aktivitas meningkat, -Identifikasi skala
keluhan nyeri nyeri.
menurun, frekuensi -Identifikasi respons
nadi membaik. nyeri non verbal.
-Identifiksi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri.
-Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri.
-Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri.
-Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
-Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan.
-Monitor efek
samping penggunaan
analgetik.
Terapeutik
-Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
-Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis,suhu
ruangan)
-Fasilitas istirahat
dan tidur.
-Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri.
Edukasi
-Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
-Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
-Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
-Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat.
-Ajarkan teknik
nonfarmakologis
 untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi
-Pemberian
analgetik,jika perlu
2. Gangguan eliminasi Setelah melakukan Observasi
BAK berhubungan tindakan dalam waktu -Identifiksi kebiasaan
dengan sensasi pada 1x24 jam BAK/BAB sesuai
kandung kemih diharapakan sensasi usia.
berkemih meningkat, -Monitor integritas
desakan berkemih kulit pasien.
menurun, frekuensi Terapeutik
BAK membaik. -Buka pakaian yang
diperlukan untuk
L.04034 memudahkan
eliminasi.
-Dukung penggunaan
toilet.
-Jaga privasi selama
eliminasi.
-Ganti pakaian pasien
setelah eliminasi.
-Bersihkan alat bantu
BAK/BAB setelah
digunakan.
-Latih BAK/BAB
sesuai jadwal.
-Sediakan alat bantu
(mis, kateter
eksternal, urinal)
Edukasi
-Anjurkan BK/BAB
secara rutin.
-Anjurkan ke kamar
mandi/toilet.
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi
berhubungan dengan tindakan dalam waktu -Identivikasi riwayat
peningkatan 1x24 jam diharapkan kesehaatan dan
kerentanan tubuh kebersihan tangan riwayat alergi.
terhadap bakteri meningkat, nyeri -Identifikasi
pembedahan menurun, kadar sel kontraindikasi
darah putih membaik. pemberian imunisasi.
-Identifikasi status
L.14137 imunisasi setiap
kunjungan ke
pelayanan kesehatan.
Terapeutik
-Berikan suntikan
pada bayi dibagian
paha anterolateral.
-Dokumntasikan
informasi vaksinasi.
-Jelaskan imunisasi
pada interval waktu
yang tepat.
Edukasi
-Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal dan
efek samping.
-Informasikan
imunisasi yang
diwajibkan
pemerintah.
-Informasikan
imunisasi yang
melindungi terhadap
penyakit namun saat
ini tidak diwajibkan
pemerintah.
-Informasikan
vaksinasi untuk
kejadian khusus.
-Informasikan
penundaaan
pemberian imunisasi
tidak berarti
mengulang jadwal
imunisasi kembali.
-Informasikan
 penyedia layanan
pecan imunisasi
nasional yang
menyediakan vaksin
gratis.

J. EVALUASI
1. Nyeri pada pasien menurun.
2. Gangguan eliminasi urine membaik.
3. Resiko infeksi menurun.