Kepsek SMA

Tgl … Feb'21
Resume Aktifitas SMA Negeri 1 Lhokseumawe
Alamat Sekolah : Jalan Darussalam Desa Kp. Jawa Lama Kec Banda Sakti Kota Lhokseumawe G1
I. Biodata Pribadi GURU Non GURU SISWA
1 Nama : Nurasmah, S.Pd.,M.Pd. ROMBEL
Jml PNS Non PNS Jml PNS Non PNS Jml LK PR
2 NIP : 19700401 199501 2 001 Pas Foto
3 Pangkat Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV.b KepSek
Tanpa Masker 30 73 72 1 23 6 17 949 417 532
4 No. Hp/WA : 085277326994
5 NUKS/Tahun : 13023L0010662142005159 /2013
6 No. Sertifikat Pendidik : 07066254000020 VIII. Anggaran :
7 Pendidikan Terakhir/Jurusan : S2 /Administrasi Pendidikan Tahun Total (Rp) BOS (Rp) DAK (Rp) Lain-Lain (Rp)
8 Tahun Terakhir Jadi Guru : 2012 Riwayat Jabatan KEPSEK 2020 1,457,100,000 1,457,100,000
9 TMT Kepsek : 29 Desember 2012 1. Kepsek SMAN 1 Lsm Thn 2012 2021 0
10 Alamat Rumah : Desa Blang Crum Kec Muara Dua Kota Lhokseum 2. Kepsek SMAN 1 Lsm Thn 2017
11 Pengawas Sekolah : Dra. Lili Zarlina/ Hp 08126960001 IX. Strategi 5 Sukses Kepsek BERSAHAJA
2020
No Aktifitas Sukses Kasat Mata Satuan Strategi 2021
II. Target dan Capaian Lulus PTN H K M
2019 (Jml Lulusan 422) 2020 (Jml Lulusan 349) 2021 BER-eh a. Menggoda ... ruang
1
Target Lulus PTN Target Lulus PTN Target Luar-Dalam b. Kebanggaan Lingkungan ... unit
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah a. Jumlah Lulusan ….
SA-bar dan Tekun
400 48 12 340 200 59 72 2
Capai Prestasi
b. Lulus PTN … siswa
c. Terima Kerja … siswa
III. Pandangan Sekolah dimata Masyarakat Kiat Mempertahankan/Meningkatkan a. Nyaman Ruangan ... ruang
HA-rus b. Tersedia snack … org
3 Nyaman
Sekolah Favorit Guru c. Lancar Karir … org
d. Kesejahteraan tepat waktu … org
a. Tepat Waktu …. Wib
JA-minan Aktifitas
IV. Keberadaan Guru PNS 4
Belajar Mengajar
b. Tepat Kurikulum …..
Kelebihan Guru : 3 Org Kekurangan Guru : 2 Org c. Protokol Kesehatan COVID-19 … org
JA-minan Terlayani a. Miskin … siswa
Biologi (5,+1), B.Jepang (0,+2) B. Indonesia (6,-1), Seni (3,-1) 5
Kelompok Rentan b. Perilaku Aneh … siswa

Keberadaan Tendik PNS

Kelebihan Tendik : 0 Org Kekurangan Tendik :1 Org
X. Pantau BEREH (Cuplikan)
Satpam (2,-1)
Tampak Depan Ruang Guru Ruang Kelas
###
V. Sarana dan Prasarana (Fisik) Rusak Berat : 3 Urgent/Prioritas
No Jenis Sarpras Volume Keb Dana Rp Kodisi saat ini
Jumlah 756,000,000
1 Ruang kelas 168 756,000,000 Lantai Rendah (rentan banjir)
2
3

VI. Alat Bantu/Alat Peraga/Kursi : 3 Urgent/Prioritas Labbaratorium/Penunjang Toilet Guru Toilet Siswa
No Jenis alat Volume Keb Dana Rp Kodisi saat ini
Jumlah 350,000,000
1 Mobiler/Alat Laboratorium 3 paket 350,000,000 Rusak Berat
2
3

VII. Harapan Kedepan dan Alasan

Lanjut : Karena Masih Ada Program Belum direalisasi
 Status
No Format Hal
H K M
A Lembar Kerja 1
Strategi 5 Sukses Kepsek BERSAHAJA 2
B Lampiran :
1 Mitra Sukses 3
2 Pemantauan Dana BOS 4
3 Pengembangan Karir Guru 5
4 Prioritas Lulus PTN 6
6 Pembinaan Kelompok Rentan 7
7 Pantau BEREH 8
a Foto Tampak Luar 9
b Kenyamanan Guru 10
c Toilet Guru 11
d Toilet Siswa 12
e Perpustakaan & Kantin 13
f Mushalla & Lab Komputer 14
g Laboratorium/Bengkel 15
h Ruang Belajar : 16
- Rombel : Kelas:X IPA 1/36 org/Dara Waryuliyana, S.pd H
- Rombel : Kelas:X IPA 2/35 org/Syarifah Elviani, S.Pd. H
- Rombel : Kelas:X IPA 3/34 org/Ida Erawati, S.Pd H
- Rombel : Kelas:X IPA 4/36 org/Fitri Hayati, S.Pd H
- Rombel : Kelas:X IPA 5/34 org/Cut Linda Mutiawati, S.Pd. H
- Rombel : Kelas:X IPA 6/34 org/Rohana, S.Pd H
- Rombel : Kelas:X IPA 7/34 org/Nurafni Nababan, S.Pd. H
- Rombel : Kelas:X IPA 8/23 org/Yuverni Selvy, S.Si H
- Rombel : Kelas:X IPS 1/23 org/Cut Henni Handayani, S.Pd H
- Rombel : Kelas:X IPS 2/20 org/Andika Triwidada, S.Pd.,M.Si K
- Rombel : Kelas:XI IPA 1/36 org/Mutiawati, S,Ag H
- Rombel : Kelas:XI IPA 2/35 org/Maimunah, S.Pd.,M.Pd H
- Rombel : Kelas:XI IPA 3/36 org/Nurdiana H
- Rombel : Kelas:XI IPA 4/36 org/Ummi Kalsum, S.Pd. H
- Rombel : Kelas:XI IPA 5/36 org/Dra Nurbaidah H
- Rombel : Kelas:XI IPA 6/35 org/Muhlis, S.Pd.,M.Pd H
- Rombel : Kelas:XI IPA 7/23 org/Dra. Gusni Roza H
 - Rombel : Kelas:XI IPS 1/32 org/Muryadi, S.Pd H
- Rombel : Kelas:XI IPS 2/22 org/Dra. Yurlita H
- Rombel : Kelas:XII IPA 1/33 org/Zulina, S.Pd. H
- Rombel : Kelas:XII IPA 2/27 org/Dra Taslimah K
- Rombel : Kelas:XII IPA 3/33 org/Irdatul Fitri, S.Pd K
- Rombel : Kelas:XII IPA 4/33 org/Nurul Hafsah, S.Pd.,M.Ed K
- Rombel : Kelas:XII IPA 5/33 org/Dra. Aida Iriani K
- Rombel : Kelas:XII IPA 6/34 org/Ira Gusriani, S.Pd. K
- Rombel : Kelas:XII IPA 7/34 org/Rahmawati, S.Pd H
- Rombel : Kelas:XII IPA 8/33 org/Dra Zikriah H
- Rombel : Kelas:XII IPA 9/34 org/Dra Arnita, M.A H
- Rombel : Kelas:XII IPS 1/29 org/Yohana Selviana, S.Pd H
- Rombel : Kelas:XII IPS 2/26 org/Kasmawati, S.Pd H
i Ruang Administrasi 17
j Ruang Wakil Kepala Sekolah 18
8 Lembar Kerja Pengawas Sekolah 19

Cara Isi Ruang Belajar (Kelas:10.A/30 org./Hanum/K

 Kepsek SMA Lembar Kerja Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Lhokseumawe
Tgl … Feb'21 Alamat Sekolah : Jalan Darussalam Desa Kp. Jawa Lama Kec Banda Sakti Kota Lhokseumawe
L1
I. Biodata Pribadi VI. Data Guru
1 Nama : Nurasmah, S.Pd.,M.Pd. PNS
Non
2 NIP : 19700401 199501 2 001 No Bidang Studi Total Serti
Pas Foto Jml Non PNS
3 Pangkat Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IV.b fikasi
KepSek
4 No. Hp/WA : 085277326994 Tanpa Masker Jumlah 73 72 67 5 1
5 NUKS/Tahun : 13023L0010662142005159 /2013 A. Wajib 47 46 42 4 1
6 No. Sertifikat Pendidik : 07066254000020 1 Pendidikan Agama Islam 5 5 3 2
7 Pendidikan Terakhir : S2 / Administrasi Pendidikan 2 Pendidikan Kewarganegaraan 3 3 3
8 TMT Kepsek : 23 Maret 2017 3 Matematika 9 9 9
9 Alamat Rumah : Desa Blang Crum Kandang Kec Muara Dua Kota Lhokseumawe 4 Sejarah 3 3 3
10 Aktfitas yg akan dilaksanakan : 5 Bahasa Indonesia 5 5 5
6 Bahasa Ianggris 6 6 6
II. Data Sekolah 7 Seni Budaya 3 2 1 1 1
1 Wakil Kepala Sekolah 8 Prakarya 2 2 2
a. Nama : Aiza Fitriana, S.Si (alamat : Jl. Merdeka Timur Lr. Lipah Desa/Kel. Cut Mamplam) 9 Olah Raga 4 4 3 1
b. Nama : Mukhlis, M.Pd. (alamat : Jalan Cemara 1 No 127 BTN ARUN) 10 Bimbingan Konseling 5 5 5
c. Nama : Haslina, M.Pd. (alamat : Jl. Tgk. Di Glee No.137 BTN Panggoi) 11 Bimbingan TIK 2 2 2
d. Nama : Dra. Khairiani (alamat : Jl. Darussalam Gg. Amal No 71) B. Peminatan 26 26 25 1 0
2 Jumlah Guru : 73 (PNS : 72 Non PNS : 1) 1 Fisika 5 5 5
3 Jumlah Siswa : 949 (LK: 417 PR: 532) 2 Biologi 6 6 6
4 Jumlah Rombel : 30 3 Kimia 5 5 5
5 Jumlah Anggaran : Rp ……………………………. 4 Geografi 3 3 3
a. BOS : Rp ……………………………. 5 Sosiologi 1 1 1
b. DAK : Rp 0 6 Ekonomi 4 4 4
7 Bahasa Arab/ Jepang 2 2 1 1
III. Pengawas Sekolah
1 Nama : Dra. Lili Zarlina Status
VIII. Sarpras Jml
2 NIP : 196708201994122001 VII. Data Tendik H K M
3 No. Hp/WA : 08126960001 Status 1 RKB 30 K
No Jenis Jml
4 Alamat Rumah : Desa Hagu Selatan Kec Banda Sakti Kota Lhokseumawe H K M 2 Perpustakaan 1 H
Jumlah 23 23 0 0 3 Lab Komputer 5 K
IV. Prestasi Kepala Sekolah 1 Tenaga Adm 13 13 4 Lab Bahasa 0
2 Operator 1 1 5 Lab Kimia 1 K
-Kepsek Berprestasi Tingkat Provinsi Aceh Tahun 2015 3 Bendahara 1 1 6 Lab Fisika 1 K
4 Tenaga Pustaka 2 2 7 Lab IPA/Biologi 1 K
5 Tenaga Lab 1 1 8 Lab Produktif 0
V. Target dan Capaian Lulus PTN 6 Tenaga Kebersihan 2 2 9 Mushalla 1 H
2019 (Jml Lulusan 422) 2020 (Jml Lulusan 349) 2021 7 Penjaga Sekolah 1 1 10 Toilet Guru 6 K
Target Lulus PTN Target Lulus PTN Target 8 Satpam 1 1 11 Toilet Siswa 19 K
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah 9 Tenaga Lainnya 1 1 12 Lainnya K
###
Strategi 5 Sukses Kepsek BERSAHAJA (Sekolah SMA Negeri 1 Lhokseumawe) L2
Jumlah & 2020 2021 Status
No Aktifitas Sukses Kasat Mata
Satuan H K M Strategi Target Data Dukung H K M
a. Menggoda 30 ruang
1 BER-eh Luar-Dalam
b. Kebanggaan Lingkungan 3 unit
a. Nilai UN -
SA-bar dan Tekun
2 b. Lulus PTN … siswa
Capai Prestasi
c. Terima Kerja … siswa
a. Nyaman Ruangan 7 ruang
b. Tersedia snack 1 ruang
3 HA-rus Nyaman Guru
c. Lancar Karir 37 org
d. Kesejahteraan tepat waktu 105 org
a. Tepat Waktu 07.20 Wib
JA-minan Aktifitas
4 b. Tepat Kurikulum …..
Belajar Mengajar
c. Protokol Kesehatan COVID-19 96 org

Layanan Konseling Layanan

JA-minan Terlayani a. Miskin 2 siswa K Beasiswa H
5 Individual, Home Visit Informasi
Kelompok Rentan
b. Perilaku Aneh 1 siswa K

Mengetahui ………………, … Januari 2021

Pengawas Sekolah Kacabdin Wil ……………………………….. Kepala Sekolah ………………………………………………

(…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..)

NIP. ……………………… NIP. ……………………… NIP. ………………………
Lamp 1 : Mitra Sukses - Sekolah ………………………………. L3
No Jabatan Nama No Hp/WA No Jabatan Nama No Hp/WA
A. Pemerintah Aceh E. Internal Sekolah
1 Kadisdik Aceh 081360134888 1 Wasekt Bid………….
2 Sekretaris 2 Wasekt Bid………….
3 Kabid SMA 3 Walikelas X
4 Kabid SMK 4 Walikelas XI
5 Kabid GTK 5 Walikelas XII
6 Kabid Sarpras 6 Walikelas ……
7 Kacabdin 7 Walikelas ……
B. Kab/Kota 8 Walikelas ……
1 Bupati 9 Walikelas ……
2 Wakil Bupati 10 Walikelas ……
3 Sekda 11 Walikelas ……
4 Kadisdik 12 Walikelas ……
5 BKD 13 Walikelas ……
dst 14 KTU
C. Kecamatan 15 Koord Pendidikan
1 Camat 16 Koord Lab
2 Danramil dst
3 Koramil F. Komite
4 Kepala Desa 1 Ketua
D. ToMa 2 Wakil
1 3 Bendahara
2 4 Sekretaris
3 5 Anggota
4 6 Anggota
Lamp 2 : Rekam Jejak Dana BOS 2020 - SMA Negeri 1 Lhokseumawe L4
Rekam Jejak Dana BOS 2020 Kepala Sekolah : …...………………..../Hp …………….. Guru : ……

Rp …………… SMA Negeri 1 Lhokseumawe Ketua Komite : …...………………..../Hp …………….. Siswa : …….

Tahap I : Rp ………….. Sekretaris : …...………………..../Hp …………….. Rombel : …….

Tahap II : Rp ……………. Kecamatan Banda Sakti Bendahara : …...………………..../Hp ……………..

Tahap III : Rp ……………. Kota Lhokseumawe Edisi: ... Feb 2021

A. Resume Kegiatan

Tgl Real % Foto

Foto 0%
100% 25/Sep Foto
Foto100%
100% 20 Nop
No Bidang Rp
Update Keu Fis
Jumlah 0
1 Pemeliharaan
2 Operasional & ATK
3 Extra kurikuler
4 Pemngembangan Guru
5 Penerimaan Siswa Rehab Ruang Kelas /Rp ……………….,- / Produk Akhir: Rehab Ruang Kelas 7x7
dst
B. Pantau PemeLiharaan Foto
Foto 0%
100% 1 Okt Foto
Foto100%
100% 15 Nop
Real %
Jenis

Tgl
No Kegiatan Rp
Update Keu Fis
Jumlah 0
1 Rehab Ruang Kelas K
2 Rehab Toilet K
3 Pembangunan Pagar K
4 Rehab Toilet /Rp ………………….,-/Produk Akhir : Toilet 2x3 M
5 Foto
Foto 0%
100% 28 Sep Foto
Foto100%
100% 18 Nop
6
7
8
dst
C. Pelaporan Utama
No Tahap Tgl Siap Saat Ini Ket
1 Triwulan 1 3-May-20 Pagar /Rp …………………………..,-/ Pagar 134 M
2 Triwulan 2 Foto
Foto100%
100% 5 Des
3 Triwulan 3

Mengetahui ___________, ___ Februari 2021

Ketua Komite Sekolah KepalaSekolah ___________

(_________________) (_________________)
Lamp 3 : Rekam Jejak Dana DAK 2020- Sekolah ………………………………………………………….. L5
Rekam Jejak Dana DAK 2020 Kepala Sekolah : …...………………..../Hp …………….. Guru : ……

Rp …………… SMA__________ Ketua Komite : …...………………..../Hp …………….. Siswa : …….

Tahap I : Rp ………….. Sekretaris : …...………………..../Hp …………….. Rombel : …….

Tahap II : Rp ……………. Kecamatan …………………….. Bendahara : …...………………..../Hp ……………..

Tahap II : Rp ……………. Kab/Kota …………………… Edisi: ... Feb 2021

A. Resume Sarpras Fisik

Tgl Real % Foto

Foto 0%
100% 25/Sep Foto
Foto100%
100% 20 Nop
No Jenis Sarpras Rp
Update Keu Fis
Jumlah 0
1 Ruang Kelas
2 Perpustakaan
3 Kantin Sehat
4
5 Bagun Baru Ruang Kelas /Rp…………….,- / Produk Akhir: Rehab Ruang Kelas 7x7
dst
B. Resume Terima Barang Sumber DAK (DPA Disdik Aceh) Foto
Foto 0%
100% 1 Okt Foto
Foto100%
100% 15 Nop
Update
No Jenis Barang Jumlah Barang No BAST
Tgl

Jumlah 0
1 Meja Siswa
2 Kursi Siswa
3
4 Bagun Baru Rehab Toilet /Rp ……………….,-/Produk Akhir : Toilet 2x3 M
5 Foto
Foto 0%
100% 28 Sep Foto
Foto100%
100% 18Tgl
NopFoto

6
7
8
dst
C. Pelaporan Utama
No Tahap Tgl Siap Saat Ini Ket
1 Triwulan 1 3-May-20 Foto Barang
2 Triwulan 2
3 Triwulan 3

Mengetahui ___________, ___ Februari 2021

Ketua Komite Sekolah KepalaSekolah ___________

(_________________) (_________________)
Lamp 4 : Resume Guru PNS dan Non PNS ABK :
Sekolah : ……………………………………… ……. Org L6
Umur (Thn) S1 S2 TMT Status
Masa Jumlah
NIP/ Mapel Yang Tempat
No Nama L/P Pangkat Kerja Jam/Ming Mata Pelajaran Tinjut
No Reg Kontrak di Asuh Tugas
(Thn) <40 40-50 51-55 >55 Fakultas Jurusan Jurusan gu H K M
(Thn)
Jumlah 2 0 0 1 3 0 0
I. PNS 1 0 0 1 2 0 0
1 Nurhayati P III/c 19651212 199810 2 005 56 FKIP Unsyiah Kimia 15 Kimia H
2 Azman L III/b 19900326 201406 1 001 31 FKIP Unsyiah Matematika 5 Matematika H
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
II. Non pns 1 0 0 0 1 0 0
1 Irfan L 43 3 2016 3886 35 4 H
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
 2019 (Jml Lulusan …………) 2020 (Jml Lulusan …………) 2021
Lamp 5: Target Lulus PTN 2021 Target Lulus PTN Target Lulus PTN Target
Sekolah : …………………... Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah L7
………………………………

Tgl Alamat PTN di Minati Status

No Nama Jurusan NIS Ortu/Wali Bentuk Pembinaan
Lahir Desa Kec Universitas Fakultas H K M
0 0 0
Pembelajaran Tambahan
Abu Bakar Abdul Univeristas Gajah
1 Maulidar 11/13/2003 IPA 0034065241 KP Jawa Banda Sakti
Latif Mada
FMIPA MTK berkerjasama dengan
Ganesha Operation
Pembelajaran Tambahan
Univeristas Gajah Ilmu
2 Riyadhul Autar 6/16/2003 IPA, 0040035196 Blang panyang Muara Satu Hasan Basri
Mada Komunikasi
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Univeristas Gajah Pembelajaran Tambahan
3 Muhammad Tajrizq 6/27/2003 IPA 0032438008 Batuphat Barat Muara Satu Zulfan Mada, Institute Teknik industri berkerjasama dengan
Teknologi Bandung Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas
4 Layatusshyra 3/11/2003 IPS 0031275878 Cunda Muara Satu Dahlia
Sumatera Utara
Ilmu hukum berkerjasama dengan
Univeristas Gajah Ruang Guru
Mada, Institute
Pembelajaran Tambahan
Teknologi
5 NAJWA GEUBRINA 5/27/2004 IPA 0030456504 Cunda Muara Satu SRI MULYANI
Bandung,
Tata niaga berkerjasama dengan
Ruang Guru
Universitas
Indonesia Pembelajaran Tambahan
Univeristas Gajah Fakultas
6 Salbila Azra 8/21/2003 IPA 0021497397 Jl. Cot sabong, uteunkot Muara Satu Irwan
Mada kedokteran gigi
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Pendidikan
7 Salwa Dwiyani 11/13/2003 IPA 0030650229 BTN Panggoi Indah Muara Satu Minda Wati Unsyiah
Dokter
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Univeristas Gajah
8 Luthfi Baihaqi Riziq 10/10/2003 IPS 0044455348 Uteun Bayi, Banda Sakti Banda Sakti Nanang Prihatin
Mada
Filsafat berkerjasama dengan
Ruang Guru
Univeristas Gajah
Mada, Pembelajaran Tambahan
Lhokseumawe,teumpok InstituteUniversitas
Teknologi
9 Fadlul Haikal 6/27/2003 IPA 0030474234
teungoh
Banda Sakti Bustami Pendidikan
Bandung
Arsitektur berkerjasama dengan
Indonesia, Ruang Guru
Universitas
Pembelajaran Tambahan
Maimun Brawijaya, Institute
10 Muhammad Rifqi 10/28/2002 IPS 0030457647 Jalan Satelit, Hagu Teungoh Banda Sakti
Muhammad Teknologi
Manajemen, Ilmuberkerjasama dengan
Ruang Guru
Bandung,
Universitas Pembelajaran Tambahan
Universitas
11 Cut Nurul Syifa 1/23/2004 IPA 0030638759 Batuphat Barat Muara Satu T. M. Aiyub Azis Indonesia,
Sumatera
Farmasi berkerjasama dengan
UniversitasUtara Ganesha Operation
Sutrisno, ST., Diponegoro
Kedokteran Pembelajaran Tambahan
M.Si. & dr. Universitas
12 Windy Yolanda 8/7/2003 IPA 0048697088 Panggoi Muara Satu
Agustina, Sp.PD, Sumatera Utara
(Pendidikan berkerjasama dengan
Dokter) Ruang Guru
FINASIM
Bahasa dan Pembelajaran Tambahan
Batuphat Timur, JLN Rancung Musmulyadi
13 Fitriani Siska Rahmawati 6/8/2003 IPA 0024552626
No.10
Muara Satu
Chaniago
UGM, UI Kebudayaan berkerjasama dengan
Korea Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas
14 Heni anisya 4/19/2003 IPA 0031355422 Asrama satu kodim Banda Sakti Isnawati
Sumatera Utara
Akutansi berkerjasama dengan
Ruang Guru
Universitas
Pembelajaran Tambahan
Muhammad Sumatera Utara, Arsitektur dan
15 Alwi Ramadhan 6/14/2002 IPA 0024412424 KP JAWA LAMA Banda Sakti
samsuar Universitas Teknik Elektro
berkerjasama dengan
Ganesha Operation
Diponegoro
 Tgl Alamat PTN di Minati Status
No Nama Jurusan NIS Ortu/Wali Bentuk Pembinaan
Lahir Desa Kec Universitas Fakultas H K M
Pembelajaran Tambahan
MUHAMMAD FARRAS AL - Universitas TEKNIK
16 KHAIRY
10/23/2003 IPA 0030654543 PALOH LADA DEWANTARA CHAIRANI
Sumatera Utara ELEKTRO
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas
17 Yasmin Atikah Salwa 5/31/2003 IPS 0032023396 Alue awe Blang Mangat Naz'aina (ibu)
Padjajaran
Ilmu komunikasi berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Agus Rudi Universitas
18 Cinta Fitria 1/14/2003 IPA 0030553245 Kutablang Jl. Kenari No.200 Banda Sakti
Kurniawan Sumatera Utara
Farmasi, Gizi berkerjasama dengan
Ganesha Operation
Institute Teknologi
Pembelajaran Tambahan
Bandung, Teknik
19 Cut Fidya Maulina 2/7/2003 IPA 0030870464 Desa Beurandang Aceh Utara T.Mahdi
Universitas Negeri komunikasi
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Jogyakarta
Pembelajaran Tambahan
Universitas Syah
20 Maharani Putri 4/19/2003 IPA 0038483232 Kuta blang, jln.maharaja Banda Sakti Sutarno
Kuala
Pertanian berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
ABU BAKAR Univeristas Gajah FMIPA
21 MAULIDAR 6/14/2002 IPA 0034065241 KP JAWA LAMA BANDA SAKTI
ABDUL LATIF Mada MATEMATIKA
berkerjasama dengan Nurul
Fikri
Pembelajaran Tambahan
Universitas syiah
22 Zikra amalia 10/23/2003 IPA 0030670060 Simpang Mulieng Tanah Pasir Drs. Ismail
kuala
Kedokteran berkerjasama dengan
Ganesha Operation
Pembelajaran Tambahan
Abdul Manan Universitas
23 Rafi Almukarim 3/11/2003 IPA 0031735345 Utenkot Muara dua
Sahri Malikussaleh
Teknik mesin berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Univeristas Gajah
24 Luthfi Baihaqi Riziq 5/27/2004 IPS 0044455348 Uteun Bayi Banda Sakti Nanang Prihatin
Mada
Filsafat berkerjasama dengan Nurul
Fikri
Pembelajaran Tambahan
25 Rina humaira 8/21/2003 IPA 0030638785 Blang naleung mameh Muara satu Ridwan z.a berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Syukri dan Institut Teknologi
26 INTAN NABILLA 11/13/2003 IPA 0036394028 Kota Pantonlabu Tanah Jambo Aye
Anggia Murni Sepuluh Nopember
Teknik Material berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Politeknik Negeri
27 Teuku Ikhsanul Sabri 10/10/2003 IPA 0031735462 Cunda Muara Dua Teuku Mukhlis
Lhokseumawe
Teknik Sipil berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
28 Fachrurouzi Ananda 6/27/2003 IPA 0030654464 Desa Beurandang Syamtalira Bayu Budi Aldian Univeristas Gajah Mada, Universitas berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Univeristas Gajah
29 M. Arfan Alhafsi 10/28/2002 IPA 0024750964 Batuphat Barat Muara Satu Suyadi
Mada Universitas
Mada,
Teknik Nuklir berkerjasama dengan
Ruang Guru
Brawijaya,
Universitas Pembelajaran Tambahan
30 NISRINA NAILA 1/23/2004 IPA 0040031816 LHOKSEUMAWE BANDA SAKTI SYAHRIAR Diponegoro, Bioteknologi berkerjasama dengan
Universitas Ruang Guru
Sebelas Maret,
Pembelajaran Tambahan
Universitas Syiah Fkip Bahasa
31 Annisa Putri Handayani 8/7/2003 IPA 0030457583 Alue awe Muara dua Cahyadi
Padjajaran
Kuala Indonesia
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
MUHAMMAD FARRAS AL - Universitas TEKNIK
32 KHAIRY
6/8/2003 IPA 0030654543 PALOH LADA DEWANTARA CHAIRANI
Sumatera Utara ELEKTRO
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Hendri Adha Universitas Teknik
33 Nisa Afrillya 4/19/2003 IPA 0030457646 Uteunkot Muara dua
Susanto Malikussaleh informatika
berkerjasama dengan
Ruang Guru
 Tgl Alamat PTN di Minati Status
No Nama Jurusan NIS Ortu/Wali Bentuk Pembinaan
Lahir Desa Kec Universitas Fakultas H K M
Pembelajaran Tambahan
Univeristas Gajah Fakultas
34 Salbila Azra 6/14/2002 IPA 0021497397 Uteunkot Muara Dua Irwan
Mada kedokteran gigi
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Teknik
35 HAFIZD HAZYMI 10/23/2003 IPA 0031275892 Coet Girek kandang Muara dua Abdullah Unsyiah
Arsitektur
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
BAREND NAFTALI NUR SURYANI Universitas Syiah
36 KEUSUMA
5/31/2003 IPA 0050290369 Dusun Mesjid Ujong Blang Banda Sakti
RUSTAM Kuala
Pendidikan Seni berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas Syiah
37 Janasha Dara Reskyna 1/14/2003 IPA 0030916516 Blang Punteut Blang Mangat Hasbi Madjid
Kuala
Teknik Elektro berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas
38 Fachrurrazi 2/7/2003 IPA 0039632063 Kampung Jawa Banda Sakti Ernawati
Sumatera Utara
Teknik Pembangki
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Jln. Kenari, Kutablang, Universitas
39 Laura Vanessa 11/23/2002 IPA 0031954943
Lhokseumawe
Banda Sakti Amalia Nur
Brawijaya
Perencanaan Wilberkerjasama dengan
Ruang Guru
Univeristas Gajah
Mada, Universitas Pembelajaran Tambahan
Hukum,psikolog
40 Maijul sabri 5/26/2003 IPA 0030654451 Uteunkot muara dua Maimun darwis Pendidikan
i
berkerjasama dengan
Indonesia, Institute Ruang Guru
Teknologi Bandung
Universitas Pembelajaran Tambahan
PENDIDIKAN
41 Dina Muthi'Ah 7/8/2004 IPA 0040458138 Alu Awe Muara Dua Toyib Pendidikan
MATEMATIKA
berkerjasama dengan
Indonesia Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
42 Muhammad Subki 11/23/2002 IPA 0025773673 Pusong baru Banda sakti Mahdani Universitas Gaja Perkebunan berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas Syiah Pendidikan
43 Amiaturrahma 2/8/2004 IPA 0040278794 Baro Kulam Gajah Syamtalira Bayu Hasnudin
Kuala Dokter
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas
44 Nurul Fathia 7/17/2004 IPA 0044568711 Uteunkot Muara Dua Amroelloh
Malikussaleh
Teknik Kimia berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Muhammad Universitas Syiah
45 Muslimatul Magfirah 7/18/2003 IPA 0030654561 Tambon Tunong Dewantara
Daud Arsal Kuala
Informatika berkerjasama dengan
Ruang Guru
Universitas Pembelajaran Tambahan
46 Arif Kurniawan 1/6/2004 IPA 0040457577 Tumpok Teungoh Banda Sakti Salman politeknik Teknik migas berkerjasama dengan
Lhokseumawe Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Univeristas Gajah
47 Sela Amanda Putri 9/27/2003 IPA 0030457454 Hagu barat laut Banda sakti Liza Fahlawi
Mada
PSIKOLOGI berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Univeristas Gajah
48 NABILA RIZKY ANADA 9/12/2003 IPA 0032270568 mns. masjid cunda muara dua SULISTIAWATI
Mada
PSIKOLOGI berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Hanafi, S.T., Universitas Teknik
49 Farqad Hanafi 6/24/2003 IPA 0030457571 Kumbang Punteuet Blang Mangat
M.Eng Sumatera Utara Lingkungan
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Institute Teknologi
50 Fakhran 1/17/2003 IPA 0031275850 Tumpok Teungoh Banda Sakti Bahagia
Bandung
Teknik Elektro berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas Ilmu kesehatan
51 Rezta Indayani 8/28/2003 IPA 0032237659 Blang Pulo Muara Satu Hamdani
Sumatera Utara masyarakat
berkerjasama dengan
Ruang Guru
 Tgl Alamat PTN di Minati Status
No Nama Jurusan NIS Ortu/Wali Bentuk Pembinaan
Lahir Desa Kec Universitas Fakultas H K M
Pembelajaran Tambahan
Universitas Negeri Teknik
52 Zakiyah 6/19/2003 IPA 0036469008 Banda Masen Banda Sakti Usman Syam
Jogyakarta Perminyakan
berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas Ilmu
53 Yasmin Atikah Salwa 6/30/2004 IPS 0032023396 Desa Blang Buloh Kecamatan Blang Mangat Naz'aina (ibu)
Padjajaran Gajah Komunikasi
berkerjasama dengan
Univeristas Ruang Guru
Mada, Universitas
Sumatera Utara, Pembelajaran Tambahan
54 Nada Febriana 2/5/2003 IPA 0031954877 Meunasah Mesjid Punteuet Blang Mangat Suheri Universitas berkerjasama dengan
Padjajaran Farmasi Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
55 Razika ziba 1/7/2003 IPA 0033038504 Desa Rangkileh Meurah mulia Sulman Universitas syiah berkerjasama dengan
kuala Statistika Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Agustami
56 Nafira Shafiyyah 3/16/2003 IPA 0032270515 Mesjid Punteut Blang Mangat
Purwanto Universitas Negeri Pendidikan Seni,berkerjasama dengan
Universitas
Syiah Kuala Ruang Guru
Sumatera Utara,
Universitas Pembelajaran Tambahan
57 Ahlul Ipdana Fikri 7/7/2003 IPA 0039844249 Hagu selatan Banda Sakti Razali Indonesia, Usk, berkerjasama dengan
Unsri Kedokteran Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
Universitas
58 Andika pratama 4/16/2003 IPA, 0039844250 Kampung Jawa Banda sakti Zuldi
Sumatera Utara
Dokter gigi berkerjasama dengan
Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
59 Erni sahrina 4/2/2003 IPA 0030537569 Panggoi Muara dua Zakaria ibrahim Universitas berkerjasama dengan Nurul
malikussaleh Teknik industri Fikri
Pembelajaran Tambahan
60 Razul alfan zikri 2/26/2003 IPA 0031217164 Meria paloh Muara dua Ramhad Institute Teknologi berkerjasama dengan
Universitas
Bandung Teknologi Ruang Guru
Indonesia,
Pembelajaran Tambahan
Nursiah/Syahbud (Universitas syiah (Fakultas
61 Qanita Alicia 10/10/2003 IPA 0040035746 Ds Asan kareung Blang mangat
din kuala),(IAIN kedoktran), berkerjasama dengan
LHOKSEUMAWE) (sastra inggris) Ruang Guru
Pembelajaran Tambahan
62 Afifa Cheirina 6/27/2003 IPA 0038429525 Uteunkot, Cunda Muara Dua Sofyan M. Nur Institute Teknologi berkerjasama dengan
Bandung Teknik Geologi Ruang Guru

63

64

65

66

67

68

69
 Tgl Alamat PTN di Minati Status
No Nama Jurusan NIS Ortu/Wali Bentuk Pembinaan
Lahir Desa Kec Universitas Fakultas H K M

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87
 Tgl Alamat PTN di Minati Status
No Nama Jurusan NIS Ortu/Wali Bentuk Pembinaan
Lahir Desa Kec Universitas Fakultas H K M

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105
 Tgl Alamat PTN di Minati Status
No Nama Jurusan NIS Ortu/Wali Bentuk Pembinaan
Lahir Desa Kec Universitas Fakultas H K M

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123
 Tgl Alamat PTN di Minati Status
No Nama Jurusan NIS Ortu/Wali Bentuk Pembinaan
Lahir Desa Kec Universitas Fakultas H K M

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140
Lamp 6 : Pembinaan Kelompok Rentan, Sosial, Ekonomi - Sekolah ………………………………… L8
Alamat Rentan
Tgl
No Nama Jurusan NIS Kelas Ortu/Wali Perilaku Bentuk Pembinaan Guru Penjab
Lahir Desa Kec Miskin
Aneh
A. Miskin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
B. Berperilaku Aneh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Lamp 7 : Pantau BEREH L9
Sebelum Sesudah
No Lokasi Penjab
Tgl H K M Tgl H K M
1 Tampak Luar :
a Tampak Depan
b Halaman Dalam
2 Kenyamanan Guru :
a Ruangan
b Meja Snack
3 Toilet Guru :
a Guru Laki-Laki
b Guru Wanita
4 Toilet Siswa :
a Siswa Laki-Laki
b Siswa Wanita
5 Pustaka & Kantin :
a Perpustakaan
b Kantin
6 Mushalla & Lab
a Mushalla
b Lab Komputer
7 Lab/Bengkel :
a Lab/Bengkel Kimia
b Lab Fisika
8 Ruang Belajar
a Kelas …..
b Kelas …..
c Kelas …..
d Kelas …..
e Kelas …..
 Sebelum Sesudah
No Lokasi Penjab
Tgl H K M Tgl H K M
f Kelas …..
g Kelas …..
dst Kelas …..
9 Ruang Administrasi
a Tata Usaha
b Kepala Sekolah
10 Ruang Wasekt
a Wasekt Bid ………………..
b Wasekt Bid ………………..
c Wasekt Bid ………………..