Waikabubak, Nopember

Nomor : 01/EKD/11/2020 Kepada

Lampiran : - Yth. Bupati hjghjghjghjghj
Hal. : Permohonan Sewa Beli di
: Kendaraan Roda Empat Waikabubak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Alamat :
Sesuai ketentuan Pasal 4 Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 1971 jo
Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 1971 dan Pasal 26 Keputusan Menteri Dalam
Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 11 Tahun 2001 dengan ini saya mengajukan
permohonan kepada Pjs. Bupati Sumba Barat semoga diperkenankan memperoleh
persetujuan sewa beli kendaraan dinas roda empat dengan identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi :
Pemilik Kendaraan :
Merk / Type :
Jenis / Model :
Tahun Pembuatan :
Tahun Perakitan :
Isi Silinder :
Warna :
Nomor Rangka / NIK :
Nomor Mesin :
Nomor BPKB :
Bahan Bakar :
Kode Lokasi :
Melalui kesempatan ini saya sampaikan beberapa hal untuk menjadi bahan
pertimbangan Bapak :
1. Sejak saya menjadi PNS sampai sekarang belum pernah mendapat fasilitas
sewa beli kendaraan roda 2 (dua) maupun roda 4 (empat).
2. Bersedia mentaati semua aturan sewa beli kendaraan yang ada
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas pertimbangan Bapak lebih
lanjut diucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

dfdfgdfggggggggggggggggg
Pembina Utama Muda – IV/c
NIP.: 324345345ttt

Tembusan :
Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten …………………..