SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan bawah ini :

Nama Lengkap : FITRI ANISA

Nip/Nik : 74712584940003
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 18 April 1999
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Sulawesi Tenggara (UNSULTRA)
Prodi/Jurusan : Manajemen
Alamat Rumah : Jl. Jendral Sudirman
Nomor HP : 087844200321
Alamat Email : Fitrianisa01717

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik pemerintah pusat dan
daerah, pemerintah negara lain, swasta dalam dan luar negeri tahun 20
2. Tidak pernah menerima Beasiswa Masyarakat Berprestasi Pemerintah Provinsi
Sulawesi Tenggara.
3. Informasi yang saya tulis dalam permohonan serta lampiran yang menyertainya
adalah benar.

Apabila terbukti dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
mengembalikan dana yang telah saya terima ke Kas Daerah Pemerintah Provinsi Sulawesi
Tenggara.

Kendari, 2019

YANG BERMOHON

Meterai
6000

FITRI ANISAH
 Kendari,

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Gubernur Sulawesi Tenggara
Lampiran : di –
Perihal : Permohonan membeli Kendari
Kendaraan dinas (Motor)
Milik Pemerintah Prop.Sultra.
--------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Tempat /Tgl.Lahir :
Instansi tempat bekerja :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Instansi tempat bekerja :
Masa kerja pada
Pemerintah :

Mengajukan permohonan untuk membeli kendaraan dinas perorangan roda

2 (Dua) dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nomor Polisi :
Merek /Type :
Jenis / Model :
Tahun pembuatan :
Nomor Chasis :
Nomor Mesin :
Usia Kendaraan :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Gubernur dapat kami sampaikan

bahwa, sampai saat ini kami belum pernah membeli kendaraan dinas,
rumah dinas maupun sarana dan prasarana dinas lainnya.

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan penuh harapan kiranya

dapat di pertimbangkan dan atas bantuan Bapak Gubernur kami ucapkan
terima kasih.

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA /DINAS, BADAN,BIRO PEMOHON
SETDA PROP.SULTRA,

------------------------------ ---------------
 Kendari, 20

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Sulawesi Tenggara
di –
Perihal : Permohonan membeli Kendari
Kendaraan Dinas Milik
Pemerintah Prov.Sultra.
---------------------------

Berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 17 Tahun 2007

tanggal 21 Maret 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik
Daerah , dengan ini kami mengajukan permohonan sebagaimana perihal
tersebut diatas :

Nama :
Nip :
Pangkat.Gol. :
Jabatan :
Instansi tempat bekerja :
Masa kerja pada
Pemerintah :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur untuk

membeli/dump kendaraan dinas roda 4 (empat) dengan spesifikasi
kendaraan sebagai berikut :

Nomor Polisi :
Merek /Type :
Jenis / Model :
Tahun pembuatan :
Tahun perakitan :
Isi Silinder :
Warna :
Nomor Rangka/Nik :
Nomor Mesin :
Nomor BPKB :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Gubernur dapat kami sampaikan

bahwa, sampai saat ini kami belum pernah membeli Kendaraan Dinas,
Rumah Dinas maupun sarana dan prasarana dinas lainnya.

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan penuh harapan kiranya dapat
di pertimbangkan dan atas bantuan Bapak Gubernur kami ucapkan terima
kasih.

YANG BERMOHON

--------------------

Kendari,

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Gubernur Sulawesi Tenggara
Lampiran : di –
Perihal : Permohonan membeli Kendari
Kendaraan dinas (Motor)
Milik Pemerintah Prop.Sultra.
--------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Tempat /Tgl.Lahir :
Instansi tempat bekerja :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Instansi tempat bekerja :
Masa kerja pada
Pemerintah :

Mengajukan permohonan untuk membeli kendaraan dinas perorangan roda

2 (Dua) dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nomor Polisi :
Merek /Type :
Jenis / Model :
Tahun pembuatan :
Nomor Chasis :
Nomor Mesin :
Usia Kendaraan :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Gubernur dapat kami sampaikan

bahwa, sampai saat ini kami belum pernah membeli kendaraan dinas,
rumah dinas maupun sarana dan prasarana dinas lainnya.

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan penuh harapan kiranya

dapat di pertimbangkan dan atas bantuan Bapak Gubernur kami ucapkan
terima kasih.

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA /DINAS, BADAN,BIRO PEMOHON
SETDA PROP.SULTRA,

------------------------------ ---------------
Pembina
Nip.