Contact Person

No. Pendaf:.
Nama
Tanggal:.
No. Telp/HP
(diisi oleh Petngas)

FORMULIR PENDAFTARAN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Purbalingga,.

KepadaYth.
Lampiran: 1 (satu) Bendel Kepala Kantor Penanaman Modal dan Perizinan
Perihal: Permohonan Izin Terpadu Kabupaten Purbalingga
di
PURBALINGGA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat Tempat Tinggal
Kel Kec .
:Kota/Kab Telp

Dengan ini mengajukan permohonan

a.Izin Baru
b.Daftar Ulang Izin:No Tanggal.
c.Lain-lain:

Keterangan Usaha
a.Nama Perusahaan
b.Alamat Perusahaan
:Kel.. . Kec.
c.Bentuk Usaha
d.NPWP
e.No. Telp. / Fax.
f.No. Akte Pendirian
Perubahan
g.Penanggung Jawab
h. Jabatan
i. Bidang Usaha Pariwisata *)
Jenis Usaha/Sub Jenis *)
j. NamaUsaha
k. Lokasi Usaha Pariwisata

1. Izin gangguan :KelKec

m.Dokumen Pengelolaan :Kota/Kab Telp
Lingkungan :No Tanggal.

:No Tanggal.

Demikian Surat Permohonan Izin ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami sampaikan untuk dapat
diproses lebihy lanjut.

Purbalingga,

Pemohon
Keterangan : *) Diisi dengan Bidang Usaha, Jenis Usaha dan Sub Jenis Usaha yang sesuai:

1.Bidang Usaha Daya Tarik Wisata, jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata, sub jenis pengelolaan
a.Pengelolaan pemandian air panas alami
b.Pengelolaan gua
c.Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala bempa candi, keraton, prasasti, petilasan dan bangunan
d.Pengelolaan museum
e.Pengelolaan pemukiman dan .atau lingkungan adat
f.Pengelolaan obyek ziarah
g.Pengelolaan wisata alam

2.Bidang Usaha Kawasan Wisata : meliputi usaha Pembangunan dan / atau Pengelolaan Kawasan untuk memenuhi
kebutuhan pariwisata sesuai aturan Perundang-undangan

3. Bidang Usaha Jasa Transportasi Wisata, jenis usaha:

a.Angkutan jalan Wisata ..unit, dengan kapasitas.
b.Angkutan Kereta Api Wisata ..unit, dengan kapasitas.
c.Angkutan sungai dan danau wisata ..unit, dengan kapasitas.

4.Bidang Usaha Jasa Perjalanan Wisata, jenis usaha :

a.Biro Perjalanan Wisata
b.Agen Perjalanan Wisata

5.Bidang Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha :

a.Restoran, jumlah kursi:buah
b.Rumah Makan, jumlah kursi:buah
c.Bar/Rumah Minum, jumlah kursi:buah
d.Kafe, jumlah Kursi:buah
e.Jasa Boga, Jumlah kapasitas produksi/pack:buah

6. Bidang Usaha Penyediaan Akomodasi, jenis usaha :

a.Hotel, dengan sub jenis :
d.Villa
1). Hotel Bintang
e.PondokWisata
2). Hotel Non-Bintang
b.Motel
c.Bumi Perkemahan
d.Persinggahan karavan

7.Bidang Usaha Hiburan dan Rekreasi, jenis usaha:

a.Gelenggang Olahraga, dengan sub-jenis :
d.Hiburan Malam, dengan sub-jenis :
1)Lapangan Golf
1)Kelabmalam
2)RumahBilyard
2)Diskotik
3)Gelanggang Renang
3)Pub
4)Lapangan Tenis
e.Taman Rekreasi dengan sub-jenis
5)Gelanggang bowling
1)Taman Rekreasi
6)Pusat kebugaran
2)TamanBertema
7)Arena Pacuan Kuda
f Karaoke
8)Arena Otomotif

b.Gelanggang Seni, dengan sub-jenis :

g. Jasa Impresariat/Promotor
1)Sanggar Seni
2)Galeri Seni
3)Gedung Pertunjukan Seni
4)SalonRias
c.Arena Permainan

8.Bidang Usaha penyelenggaraan pertemuan, perjalanan insentif, konferensi dan pameran.

a.Usaha Penyelenggaraan Pertemuan
b.Usaha Perjalanan Insentif
c.Usaha Konferensi
d.Usaha Pameran
12.Bidang Usaha Wisata Tirta, jenis usaha :
a. Wisata Bahari, sub jenis : b. Jenis Wisata Sungai, Danau dan waduk, sub jenis :
1)WisataSungai 1)Wisata arung jeram
2)WisataDanau 2)Wisata dayung
3)WisataWaduk 3)Memancing

13.BidangUsahaSPS.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Perusahaan:

Alamat Perusahaan:

Nama Pemilik:

AlamatPemilik:

No. Telp/HP:

No. NPWP:

Jenis Kegiatan Usaha:

Jenis Kegiatan Usaha:

Menerangkan dengan sebenamya bahwa data serta dokumen persyaratan permohonan

Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) adalah absah, benardan sesuai dengan fakta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Purbalingga,

Hormat Kami / Pemohon

Materai 6000